Favoritcitat om utvärdering, evidens och samordning - Ham & Curry

Jag tänkte med dagens inlägg börja en ny serie, om något som engagerar mig mycket och något som det behöver pratas mer öppet om. Och det är något som vi alla berörda faktiskt ägnar mycket tid åt. Nämligen utvärdering, evidens och samordnade insatser. Det är många som undrar och tänker på samordnade insatser i det svenska välfärdssamhället. Det är långt ifrån bara jag. Tankar som "hur länge måste jag vänta för att få hjälp", "är det verkligen värt att vara med i ännu en insats", "vågar jag lita på att denna insats kan ge resultat", "tror alla andra på detta så hårt som jag", "ska vi satsa ännu mer på något som kanske vi själva inte ser någon snabb vinning i" eller "ja, då har jag ramlat mellan stolarna igen".

Tvivlet ger näring åt våra fantasier. Och då är det alltid en röst som undrar, "men vad kan jag vara någorlunda säker på". Och då samtalar vi ofta med någon, med en bok eller så söker vi information. Vi kanske vänder oss till någon vi hoppas kan hjälpa oss bli lite säkrare. En forskare, en erfaren tjänsteman, en ärrad politiker, en medborgare som har varit med om en annorlunda insats.

Jag har länge försökt fånga bra saker som inspirerar och denna serie om utvärdering, evidens och samordnade insatser tänkte jag dela med mig av några favoriter. Vi får se hur länge serien håller på. Det är som med samordningen, man vet inte alltid var det slutar. Det är kanske själva resan som är grejen.

Chris Ham

Det första citatet är ett gemensamt citat från två forskare i England vid The King's Fund, Natasha Curry och Chris Ham. The King's Fund är en oberoende utvärderingsorganisation som har funnits sedan 1897 och har sedan 1948 ägnat sig studier och analyser av hälso- och sjukvårdspolitiken. Det går lätt att spendera mycket tid på deras hemsida, men jag rekommenderar det stort. Chris Ham är huvudansvarig, Chief Executive, på The King's Fund sedan 2010, professor i Health Policy och Management sedan 1992. Har jobbat för det brittiska hälsodepartementet med hälsostrategier, varit rådgivare för WHO och skrivet ett tjugotal böcker. De senaste åren har han skrivit nästan uteslutande om "integrated care", ett internationellt begrepp som fångar behovet att pröva tvärsektoriella lösningar som går förbi det kortsiktiga och som strävar för en tätare samverkan mellan organisationer till stöd för individers rehabilitering. "Integrated care" är en stor inspriationskälla för mina egna funderingar kring det framväxande begreppet integrerad samverkan.

Natasha Curry

Natasha Curry arbetar idag på Nuffield Trust och hon är Senior Research Fellow i Health Policy. Hon forskar också om "integrated care" som Chris Ham. Hon är en ledande expert i området, gör jämförelser om integreringsarbetet mellan olika länder och utvecklar underbart nya perspektiv på ämnet. Nuffield Trust är precis så bra som The King's Fund är. Också en oberoende forskningsinstitut med en egen kritisk röst som utvärderare av hälso- och sjukvårdspolitik, och sökare efter evidens.

I en skrift Clinical and service integration: The Route to Improved Outcomes, publicerad av The King's Fund 2010, samlar Curry och Ham den samlade evidensen för en tydlig rekommendation att fortsätta den inslagna vägen mot mer samordning. De skriver om utvärdering, evidens och samordning (här i termen integration - d.v.s. integrering av tjänster runt individer med komplexa behov) så här (först i originaltext, därefter min översättning) på sidorna 7-8:

”There are a multitude of difficulties associated with measuring the impact of efforts to achieve closer integration. First, the aims of integration may be manifold, so the criteria against which success is measured vary widely. Second, even where intentions are clear and consistent, the target populations, size of intervention group and context may be different and difficult to compare. Third, some of the intended outcomes of integration are not easily measurable. For these reasons, assessing the impact of integration remains a significant challenge even if there are promising signs that integration can have positive effects and the evidence base is ‘good enough to be both intriguing and frustrating’.”

"Det finns en mångfald av svårigheter associerade med att mäta genomslaget av försöken att nå närmare integrering. För det första kan målen med integreringen vara många och skiftande, så kriterierna som framgång ska mätas mot kan variera väldigt. För det andra, även där intentionerna är tydliga och konsekventa över tid, kan målgrupper, storleken av gruppen för interventionen, och sammanhang vara olika och svåra att sinsemellan jämföra. För det tredje är vissa av de sökta utfall av integreringsarbetet inte så enkelt att det går att mäta. För dessa orsaker, kvarstår utvärderingen av effekterna av integreringen som en betydlig utmaning även om det finns lovande tecken som visar att integrering kan ha positiva effekter och evidensbasen är 'tillräcklig bra för att vara både djupt intressant och frustrerande'."

Citatet är fantastiskt för den samlar så mycket av det så många av oss helst inte vill se. Utvärdering av något så svårt som samordningsinsatser är ju oerhört förbryllande och så fruktansvärt komplext. Det är ju i realiteten så otroligt svårt. Men på deras underbart engelska sätt, med stor och rörande understatement, fångar Curry och Ham hoppet trots hindren. Värdet i sökandet så nästan i trots mot väderkvarnarna. Evidensbasen är trots allt tillräcklig för att gå vidare.

Och så är serien startad. Jag hoppas att ni kommer att vilja läsa den. Ta gärna del av originalskriften Clinical and service integration: The Route to Improved Outcomes genom att klicka på länken.

Integrerad samverkan: Status inför hösten

En av Samordningsbloggens syften är att försöka sätta ord på sådant som ännu inte är färdigt, på framväxande ting och på det som bubblar under ytan. Sedan förra året pågår en sådan process kring det framväxande begreppet "integrerad samverkan". Inför hösten (och som ett tal inför stundande sommarsemester) vill jag göra en avstämning om läget.

Integrerad samverkan: Definitioner

Det som började som en lång lokal förprocess med intressanta nya tankar i hur samverkan kan manifestera sig har börjat visa som konturer till en sorts definition. Ett utforskande arbete har gjorts kollektivt med kolleger från flera samordningsförbund (främst i Östra mellansverige) men kanske mest avgörande lokalt med handläggare, professionella, chefer och politiker i Norra Västmanland. I otaliga möten och sammanhang som seminarier, processdagar, i utvärderingsarbete, informationsarbete, planeringsdagar och styrgruppsmöten har vi tillsammans från olika myndigheter fått tid att reflektera om dess innehåll utifrån konkreta händelser/berättelser som på olika sätt visar en förändring som sker i det lokala välfärdsarbetet. Begreppet har visat sig möjliggöra en fördjupad förståelse av utvecklingen. Under det senaste månaderna har vi även försökt få in lite omvärldskunskap - för vi kan inte vara ensamma om att ha fördjupad samverkan. Vi har nyttjat och byggt på Christians Ståhls bild med ringarna, vi har bjudit in och deltagit vid seminarier med Sörmland och Motala/Vadstenas samordningsförbund och deras professionella och chefer. Vi har även under våren processat material från England, U.S.A. och andra länder där ett närliggande begrepp, "integrated care", ger inspiration och referenspunkter, både politiskt och forskningsmässigt.

Under våren har jag försökt samla det som växer fram i en sorts definition. Jag pratar om integrerad samverkan i många sammanhang. Jag har sett observerat och reflekterad över vad som verkar fungera i dialogen med andra, och även om det är svårt, så har jag försökt mig på en definition. Först har jag försökt att lokalisera det som förenar mångas olika bilder om vad integrerad samverkan kan vara. Detta verkar vara generellt gångbart:

• Integrerad samverkan betyder olika saker beroende på vilket perspektiv olika personer kan ha
• Integrerad samverkan kan ge en bild av ett fördjupat tillstånd av lokal samverkan
• Det är bäst förstådd som en samordningsstrategi, som en skillnad till strategier som bygger på överdrivet projektande eller orealistiska implementeringstankar
• Det bygger på ett annat tänkande, i brist på annat tror jag att det bygger på en bredare syn på välfärden, ett system- eller helhetstänkande
• Kanske mest distinkt - individens behov av välfärdstjänster står i centrum för organiseringen. Den brittiske forskaren Shaw skriver: "Att förverkliga integrerad rehabilitering kräver att alla involverade med planering och leverans av tjänster sätter patientens perspektiv som den organiserande principen för leverans av tjänster"

Jag tror vidare att integrerad samverkan innebär ett sökande. Det är ett steg mot någonting nytt, som utvecklar sig allt eftersom. Integrerad samverkan är ett namn för den riktning sökandet tar. Vi vet inte exakt hur det ser ut när vi har kommit dit men vi kanske känner igen den emellanåt och förhoppningsvis allt oftare. Jag har försökt skriva ned detta önsketillstånd:

Integrerad samverkan kan ses framgångsrik när det bidrar till bättre upplevelser av rehabilitering; förbättrade utfall av rehabilitering; tjänster levererade mer kostnadseffektivt över tid, i jämförelse med tidigare arrangemang och/eller andra samordningsstrategier.

Integrerad samverkan kommer till stånd när lokal samverkanskultur och etablerade lokala strukturer och myndigheter tillsammans ger direkta, stabila och långsiktigt tryggade fördelar för myndighetsgemensamma serviceanvändare, särskilt de med komplexa och/eller oförutsägbara behov.

Denna definition kan fungera som en utgångspunkt inför höstens arbete. Jag vill bjuda in alla som vill att utveckla tankarna vidare.

Integrerad samverkan: Nätverk
I slutet av maj genomfördes ett seminarium till följd av ett relativt stort intresse från flera samordningsförbund (styrelseledamöter/tjänstemän) och lokala myndighetsföreträdare för integrerad samverkan. Närvarande var, förutom mitt eget förbund, förbund från Huddinge, Botkyrka, Östra Östergötland, Örebro, Sydnärke. Fler har visat stort intresse: Sörmland, andra förbund i Östergötland och Örebro län, Trelleborg - ja listan börjar bli ganska lång nu. Seminariet var lyckat - flera förbund tänker i samma riktning. Det finns en projekttrötthet, en insikt att det är möjligt att utveckla samverkan ett steg vidare med mer långsiktigt tänkande med stöd av samordningsförbundets unika struktur och finansieringsmöjlighet. Det är också intressant att förbunden som rör sig i denna riktning ser en hel del fördelar, nya möjligheter som kommer fram kan ge större sannolikhet till ännu bättre utfall och upplevelser av rehabilitering. Man kan bland mycket annat ta tag i sådant som annars är svårt, och skapa lugn i det som annars lätt kan vara stormigt. Det är en spännande tid vi lever i och intresset är så stort för detta tänkande att vi ska träffas igen i höst i Örebro. Ett nytt nätverk har bildats.

Integrerad samverkan: Presentationer
Jag har jobbat med att ta fram skriftligt material om integrerad samverkan sedan i höstas, först i seminarieform, i dialog och möten med myndighetsföreträdare, med min styrelse och utvecklingsgrupp. Men det är klart att det är inte tillräckligt. Jag har jobbat fram ett presentationsmaterial och skapat en hemsida åt integrerad samverkan. Alla diskussioner behöver ha en plattform, några utgångspunkter. Hemsidan finns i denna länk och på sidan finns en ganska omfattande presentationsfil med mera om definitioner, om goda exempel och om forskningsläget samt en massa andra länkar/material. I höst kommer ytterligare presentationer - jag ska prata om integrerad samverkan vid en konferens i Oxford, vid en nordisk välfärdskonferens i Göteborg och eventuellt vid ett seminarium arrangerad av det Nationella Rådet i Stockholm. Kanske vi ses där? Jag har lovat mig själv att skriva en artikel om integrerad samverkan som ytterligare kan förtydliga min bild av det framväxande begreppet. Det kommer mer via bloggen så klart. Jag vill dock vara väldigt noga att detta är inte "mitt" begrepp. Jag vill verkligen bjuda in fler i arbetet, diskussionerna - därför trycker jag hårt på att begreppet är "framväxande", och signalerar "en riktning". Jag är också noga med att det växer fram lokalt och att det inte finns en manual eller manuskript på hur man gör det i praktiken. Jag tror det är bäst om man lokalt jobbar fram det som utmärker det lokala samverkansarbetet som resonerar med det man uppfattar är intressant med sin bild av vad integrerad samverkan kan vara. Jag är således jätteglad att tjänstemän från Sörmland, Motala/Vadstena och nu även Trelleborg (det är fler än dessa...) som jag har samarbetet mycket i definitionsarbetet kan ha olika bilder om vad det är och att vi också kan vara entusiastiska åt att begreppet är användbart för oss var för sig och ihop.

Ha det så gott i sommarsolen. Jag ska göra allt jag kan att hålla mig borta från tangenterna från och med imorgon men i augusti är jag tillbaks. Tack för att ni läser denna blogg!

Socialstyrelsens lägesrapport

Socialstyrelsen lämnade en lägesrapport till regeringen i februari med titeln: Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, Lägesrapport 2012. I den kommenteras förtjänstfullt problemen kring utvecklingen av välfärden i Sverige, särskilt kring grupper som multisjuka samt personer med funktionsnedsättning och/eller psykisk ohälsa. De kommenterar särskilt att samverkan behöver förbättras.   

Socialstyrelsen menar att samverkan, kontinuitet och helhetsperspektiv brister inom många områden. Det visas på att det sker en hel del utvecklingsarbete kring samverkan men att det fortfarande finns stora hinder och svårigheter för en effektiv samverkan. I analysen identifieras även hinder för samverkan

...att det ofta kräver att verksamheterna och personalen måste se utanför sin egen ram. Det kan handla om det egna, yrkesrelaterade perspektivet, sin organisations budget eller andra formella eller informella ramar som finns.

Och vidare under rubriken ”Varför är det så svårt”

Organisation, kultur, ekonomi, regelverk och styrning är de viktigaste förklaringarna till varför samverkan inom välfärdsområdet fungerar – eller inte fungerar. En uppdelning i sektorer och organisationer leder i princip alltid till en diversifiering. Sektorerna utvecklar sina egna traditioner, kulturer, språk och strukturer. Den enkla formeln lyder så här: Med högre grad av sektorisering blir det svårare att samverka, och då ställs högre krav på aktiva insatser, planering och överenskommelser för att få igång en fungerande samverkan.

Men bristande samverkan handlar inte enbart om organisation och kultur. Forskaren Cecilia Lindholm på Företagsekonomiska institutionen vid Uppsala universitet har tittat närmare på samverkan inom vård och omsorg. Hennes slutsats är att det viktigaste skälet till bristande samverkan är ekonomi; trots lagstiftning och politiska beslut som proklamerar vikten av samverkan, håller huvudmännen hårt i sina egna pengar när det kommer till kritan. Det finns inga finansiella incitament för långsiktighet och helhetsperspektiv.

Det sista i stycket om att det inte finns några incitament finansiellt för långsiktighet och helhetsperspektiv är värd en kommentar. Jag kan tycka att det är märkligt att Socialstyrelsen lyfter fram problemen så bra, särskilt det problem som finansiell samordning och samordningsförbunden är ett svar på. Detta utan att kommentera utvecklingen av, eller de finansiella resurserna som finns sedan flera år tillbaka hos, de redan implementerade samordningsförbunden. De är trots allt nu över 80 st och närvarande i 214 (av 290) kommuner.

Ett samordningsförbund har kommenterat rapporten till Socialstyrelsen. Samordningsförbundet Göteborg Hisingen DELTA ser, liksom jag, mycket positivt till den analys av tillståndet inom de verksamhetsområden som beskrivs och delar uppfattningen med Socialstyrelsen vad gäller behov av insatser. Samordningsförbundet ser dessutom mycket positivt på den analys Socialstyrelsen gör när det gäller behovet av att förbättra samverkan mellan olika aktörer. Samordningsförbundet anser, såsom, Socialstyrelsen att behovet av samverkan ökar och kommer att öka framgent. Det är bra, tycker jag, både Socialstyrelsens lägesrapport och samordningsförbundets svar. De förtjänar att spridas.

Det är viktigt att visa upp att samordningsförbunden är en etablerad struktur i systemet för att hantera samverkan mellan myndigheter där samverkan behövs. Det är viktigt att berätta om vilka möjligheter finansiell samordning erbjuder. På nationell nivå har det nationella rådet och Föreningen Nationella Nätverket för Samordningsförbunden (NNS) i detta en gemensam uppgift - att ge förutsättningar för mer förankring och legitimitet till det lokala arbetet samt att sprida kunskaper och erfarenheter. I det nationella rådet ingår Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Socialstyrelsen samt Sveriges kommuner och landsting, i NNS ingår samordningsförbunden.

Avslutningsvis menar Samordningsförbundet Göteborg Hisingen DELTA, och jag kan bara hålla med, att det är angeläget att erfarenheter av samverkan som finns inom samordningsförbunden tillvaratas och används. Kanske kan samordningsförbunden få plats i nästa lägesrapport?

Leutz lagar om integrerad rehabilitering (5)

Här är den sista av Walter Leutz fem urspungliga och skarpa observationer, hans lagar om integrerad rehabilitering.

Lag 5
Den som integrerar väljer melodi
(He or she who integrates calls the tune)

Leutz inleder med en motfråga när han ska förklara denna sista observation: Varför inte "den som betalar integreringen som väljer melodin?". Svaret är, och den förklarar den femte lagen, är att integreringsinitiativ oftast kommer från myndigheterna själva. Det är ofta en utförar-professionell rörelse istället för en skattebetalare-allmänhet-medborgarrörelse. Jag tror inte Leutz vill att vi ska välja den ena över den andra, bara att den som integrerar behöver vara vaksam, medveten och framförallt systematiskt inkludera och bjuda in till dialog och en bredare förankring.

Rörelsen mot integrering har i stort, även i Sverige, involverat myndigheterna med beslutsfattare och professionella i spetsen. Det har nödvändigtvis inte speglat värderingarna från brukare av välfärdssystemet eller det omkringliggande lokala samhället, trots att det är dem myndigheterna åberopar som skäl till integreringen. Det finns faktiskt en risk att dominerande professionella eliter kan växa fram där deras egna värderingar och intressen höjer sig över andras, även över de som tjänsterna är till för. Där ingår även mina egna så klart; jag är också med i denna dominerande professionella elit. Riktigt effektiv integrering av tjänster behöver hitta en delad väg mellan alla dessa konkurrerande intressen. Verkliga koalitioner är sällsynta.

Leutz nämner ett antal orsaker till varför det lätt blir så att myndigheterna (för det är oftast dem, och än mer inom dem oftast utförare, forskare och byråkrater) som tar initiativet. Inom myndigheter finns ofta en stark önskan till att fostra innovation, det finns också ofta avsaknad av en övergripande policy i denna riktning och det finns ofta otillräckliga resurser för att leda och övervaka implementeringen. Därför tar myndigheterna tillfället att agera. De har ju också ett ansvar att bära. Ansvar för kostnader i systemets delar och också möjligheterna att göra något åt bristerna, framförallt lokalt. Allt detta och mer leder ofta till att medborgarperspektivet, kanske även mediaperspektivet, generellt lämnar valet av melodier till spelarna själva, d.v.s. organisationerna. Fast då kommer ju en hel del frågor som söker svar: Vilka melodier har valts, och vilka bortses ifrån? Vem önskade dem? Och vilket inflytande får medborgarna i utformningen av det integrerade intitiativet?

En av de bärande fördelarna med integreringsarbetet är hoppet om en annan välfärd. Ett hopp om att göra den komplexa och svåråtkomliga, ja ibland förvirrande, systemet av hälso-sjukvård/socialvård/arbetsmarknadsförsäkring/social försäkring mer användarvänlig. Paradoxalt menar dock Leutz att riktningen för integrering ökar beroendet av professionella för att skapa, underhålla och vidareutveckla det. Relationen professionella-medborgar förblir intressant oavsett hur vi än gör.

Jag kan se ytterligare en vinst med denna "lag". Den visar varför det är viktigt att de som väljer melodin måste vara de lokala aktörerna som, i självklar förening med medborgarperspektivet, väljer integrering för dem själva. Centrala aktörers roll blir att marknadsföra och undervisa allmänheten om fördelarna samt att stödja lokala samverkans- och samordningsarbeten.

Leutz själv får avsluta:

Inclusion of service users and community-based providers allows for a range of views to be expressed in planning as a counter to medical views, leading to more resources for  nonmedical modalities, leadership from other sectors. Unless users and carers become strategically involved, it is less likely that individuals will find autonomy within the system.

Den fem lagar som Walter Leutz la fram är kanske inte vetenskapliga, inte i den mening att de är framforskade sanningar. Sådana sanningar är omöjliga i sociala vetenskaper. De är inte som matematik eller maskiner där det går att fullständigt avslöja eller förutse processer och utfall. Organisationer, hälsa och rehabilitering är komplexa områden. Istället vill Leutz få oss att ta del av den oerhörda erfarenhet och kunskap det ändå finns om integrerad rehabilitering. Jag hoppas att denna miniserie av inlägg har varit användbart för er.

Här är dem i korthet:
Lag 1: Det går att integrera en del av tjänsterna hela tiden, alla tjänsterna en del av tiden, men det går inte att integrera alla tjänster hela tiden
Lag 2: Integrering kostar innan det lönar sig
Lag 3: Din integrering är min fragmentering
Lag 4: Du kan inte integrera en fyrkantig kloss i ett runt hål
Lag 5: Den som integrerar väljer melodi

Leutz lagar om integrerad rehabilitering (4)

Lag 4
Du kan inte integrera en fyrkantig kloss i ett runt hål
(You can't integrate a square peg into a round hole)

Denna lag tar upp värdet av skillnader. Det kan vara skillnader mellan olika kulturer, olika regelverk, olika tänkande, olika nivåer och olika människor. Leutz budskap är tvådelad: Det går inte att ignorera skillnader och försök inte få den ene att bli den andre. Det kommer inte att fungera. Det går inte att integrera grundläggande olikheter och det går inte att inte bry sig om dem. Ge upp dessa ansträngningar. Det är bra för integreringen att vara klara med detta redan från början. Den fjärde lagen behöver inte vara ett hinder utan det leder oss istället till respektfulla möten och en uppmuntrande respekt för skillnader, ja ett omfamnande, positivt bejakande av dem. På så sätt kan integreringsarbetet komma förbi dem utan att köra över dem. Hoppas ni förstår skillnaden. Hinder är bara hindrande när vi låter dom stoppa oss. Det gemensamma arbetet kan komma långt med ett öppet samtalsklimat, både i grupp och enskilt, då vi tillsammans kan ta sikte på det attraktiva utrymmet som finns bortom hindret.

Exempel på skillnader: Vissa saker kommer att förbli utmanande för integreringen menar Leutz, som exempelvis direktiv från annat håll som är motsägande integreringen. Det kan vara skillnaden mellan akuta behov och långsiktiga behov, där olika myndigheter gör kanske olika bedömningar. Sådant behöver vara förstådda och med försiktighet hanterat mellan myndigheterna. Jämför denna lag med den första lagen - det går inte att integrera alla tjänster hela tiden. Kanske kan vi inte göra allt på en gång, men kanske något litet?

Det finns heller ingen modell som kan delas ut som på recept. All integrering är lokal. Det som är runt på ett ställe kan uppfattas som fyrkantigt på ett annat. Även om problemet kan se likadant ut måste ansatsen till lösning anpassas till lokala omständigheter, mellan lokala personer och lokala organisationer. Därför kan inte heller integrering i sig vara en lösning som kan implementeras överallt eller pådyvlas utifrån. Det måste nödvändigtvis byggas upp underifrån och upp, gärna med stöd uppifrån. Det måste drivas av ett lokalt inkluderande ägarskap. Och det behöver ske i ett system som belönar och ger plats åt detta, både moraliskt och politiskt inom myndigheterna.

Budskapet är alltså, respektera skillnader, ignorera dem inte. Min fundering i sammanhanget är att vi vet alldeles för lite om hur vi på ett framgångsrikt sätt tillsammans hanterar skillnaderna. Finns det berättelser, exempel och bilder på hur vi lyckas med det? Det är klart att det gör, det finns massor, vi gör det varje dag, bara vi söker efter dem och ger dem plats så kan vi synliggöra dem. Det är dom värda. Har du varit med om att hantera skillnader på ett bra sätt? Vad gjorde du då?

PS. Hjälp mig, snälla. Jag är inte helt nöjd med översättningen av denna lag. Fyrkantig kloss, runt hål... Finns det inte ett svenskt uttryck som bättre fångar det som menas?

Leutz lagar om integrerad rehabilitering (3)

Nästa Leutz lag kommer här. Läs den första och den andra lagen i de förra inläggen.

Lag 3
Din integrering är min fragmentering
(Your integration is my fragmentation)

"Du där! Chef-kompisen på myndighet X! Du kommer att göra alla dessa förändringar i systemet, och om vi lyckas kommer vi att göra många av dina tjänster överflödiga. Upp med hakan! Vi är alla inne i detta tillsammans - du vet för samhällets och individens bästa!"

Ni fattar. Drivet för integrering kommer ofta från engagerade myndighetspersoner och ibland utvärderare, som är intimt förknippade, ibland exklusivt, med en viss grupps behov av integrerade tjänster. Integrerarens fokus för förändring rör ofta kvalité, effektivitet, möjlighet till inklusion, kontroll och liknande och hur de bryts ned för att kunna ge stöd från flera professionella och myndigheternas samlade stödsystem. Det är inte ovanligt att engagemanget sker i olika takt om man studerar hur enskilda myndighetspersoner är kunniga i olika aspekter av denna integreringsprocess.

Att integrera ställer krav på myndigheterna. Inte bara ökade kostnader (som i andra lagen), utan också krav på ledare att söka ny kunskap, bjuda in flera andra perspektiv och intressen. Det är ett annorlunda sätt att arbeta, långt från det mer enkla, raka och strömlinjeformade som finns i stuprörstänkandet. Ett arbete som chef/ledare är mycket enklare om jag bara behöver oroa mig för mitt arbete och min organisations tjänster. Desto mer jag samarbetar med andra, desto mer behöver jag lära och ta hänsyn till. Även om jag lyckas med integreringen, skapar resultat och nya tjänster, kan jag ändå känna att min roll fragmenteras. Att arbeta exklusivt för en mindre grupps behov kan öka trycket på hela verksamheten på ett närmast schizofrent sätt.

Hur hantera denna begränsning? Ja, för det första, behöver det finnas en kultur som främjar en medvetenhet för integratorers känslighet för andra krav på organisationerna och samtidigt noggrant fundera över vilken nivå av integreration man förväntar sig. Det är viktigt att diskutera detta. Denna tredje lag menar att framgångsrik integrering handlar alltid om perspektiv och delaktighet. Att arbeta inkluderande och med respekt för varandras begränsningar är viktigt för att ta spjärn framåt. Lagen föreslår vidare att uppmärksamhet också behöver ges likväl till vad som kan förloras genom integrering som till vad som är sannolikt att man vinner genom det. Och det är viktigt att prata igenom det, många gånger.

Hur kan vi då, med hänsyn till lagen, tillsammans stödja oss igenom processen, få alla delaktiga och lugna den ångestfyllde, den schizofrena ledaren? Jag tror att integrering kräver ett brett, starkt och tydligt ledarskap samt utvecklade färdigheter för att stärka partnerskapen som behövs för att få integreringen att fungera. Flera ledare, professionella behöver bli involverade både högt och lågt i organisationerna. Detta är ett av skälen till varför det finns så mycket forskning som visar betydelsen av utveckling av socialt kapital, det breda kunnandet och engagemanget. Socialt kapital hänger på detta sätt samman med begreppet samverkanskultur som jag har nämnt flera gånger på bloggen. Bengt Starrin i Sverige och Karlstads universitet har länge pratat om socialt kapital. Socialt kapital behövs, precis som utvecklade funktioner, exempelvis mellanhänder, för att stödja en gemensam vision för förändring i denna riktning. Och vi behöver prata mera om hur vi tillsammans kan stödja utvecklingen av socialt kapital, ge trygghet och råd samt plats för diskussioner.

Leutz lagar om integrerad rehabilitering (2)

Här fortsätter Walter Leutz lagar om integrerad rehabilitering. Läs om första lagen i förra inlägget.

Lag 2
Integrering kostar innan det lönar sig
(Integration costs before it pays)

Kostnader är ofrånkomliga redan innan integreringen och besparingar är inte säkert, i alla fall inte på kort sikt. Det finns ett element av risktagande i riktningen mot integrerad samverkan/rehabilitering och det är inte enkelt att smälta i en administrativ byråkrati som sällan tar risker eller är ens vana att göra det. Som ett resultat av detta, och på basis av att det är enklare att riskera andras pengar än sina egna, menar Leutz att många integrerade initiativ alltför begränsade till finansiering med osäkra externa medel och/eller småskaliga piloter utan tillräcklig och hållbar engagemang bakom dem.

Det är därför viktigt fortsätter Leutz att centrala och lokala aktörer tar ansvar för att marknadsföra fördelarna med integreringen och samtidigt planera långsiktigt. Detta för att risk ska accepteras av alla parter och att det finns en idé som aktörerna visar att de tror på redan från start av processen. Lokalt engagemang och vilja till förändring behöver stöd för att hålla i processen. Det är viktgt med investering av tid, lugnt och metodiskt, för planering och förvaltning av resurserna så att hela systemets produktion kan utvecklas.

En kommentar angående de ofrånkomliga kostnaderna myndigheterna redan har: Kostnader ökar alltid vid övergångarna mellan myndigheter eller avdelningar inom dem. Detta är en konstaterad sårbarhet i ett system med många autonoma aktörer. Kostnaderna för dessa övergångspunkter är sällan redovisade i några årsredovisningar eller följs upp med någon systematik men vi vet att de kostar. Det kostar både i tid och i ansträngningar hos myndigheterna så att inte medborgare i behov av diverse stöd så lite som möjligt tappas bort eller går vilse vid dessa kritiska punkter. Detta händer redan, det finns omfattande dokumentation på det, och i många fall blir det individerna själva som ansvarar för att deras egen rehabilitering fortskrider eller att samverkan säkras hos nästa aktör. När medborgare med dessa behov är beroende av flera myndigheter/avdelningar, ökar antalet potentiella övergångar att hålla reda på men också kontrollen över att de fungerar. Dessa övergångar präglas ofta av Peters tre problem som bättre samordning ska kunna lösa: överflödighet eller dubbelarbete, osammanhang för den enskilde eller luckor i ansvar/aktiviteter. Det är bra att komma i håg dessa, tycker jag. De håller samordningsarbetaren fokuserad.

En kommentar till: Kanske vi ska byta fokus från alla hinder till framgångsrik integrering och ställa oss frågan vad som underlättar och främjer den? Om vi vet att all förändring kostar, i alla fall inledningsvis för integrerad samverkan, vad kan få systemet och dess aktörer att bli mindre oroliga med att ta risker? Vilka aktörer behöver stöd? Och kanske framförallt hur har man lyckats i områden där man har gjort lyckade satsningar i denna riktning? Exemplet med Torbay i England ger oss några ledtrådar och jag tror att mer systematiska kartläggningar om de goda exemplen kan räcka långt för att stilla både risktagare och de försiktiga. Jag tror också att det ofta finns goda exempel i den egna lokala historien. I de flesta fall behöver man inte gå över ån för att hämta vatten.

Leutz lagar om integrerad rehabilitering (1)

Den verkliga meningen av begreppet "integrerad samverkan" är svårfångad. Kanske det det är bättre att vara mer specifik, det är ju samverkan i rehabiliteringsområdet som avses. Kanske då bättre att skriva "integrerad rehabilitering" för en mer tydlig förståelse? I England och USA finns omfattande forskningslitteratur och policyskrivningar kring begreppet "integrated care" och jag har funnit att det är användbart för att utveckla mina tankar kring konceptet integrerad samverkan. Vissa saker börjar redan klarna för mig. Konceptet betyder och kan betyda olika beroende på person. Det är viktigt att erkänna det direkt. Samsyn är kanske svårt men begreppets riktning är lättare att fånga. De flesta kan enas om att det är individcentrerat, den drar ihop tidigare fragmenterad och suboptimerade tjänster samman för att sikta på en signifikant förbättring av tjänsternas kvalité och brukares upplevelser av rehabilitering och stöd för att kunna närma sig exempelvis en arbetsmarknad eller högre mått av självständighet.

Internationell forskning inom samverkansområdet visar att det finns många olika sätt att utveckla samverkan i denna riktning. Där implementering av denna form av samverkan är välavvägd kan resultat och utfall av rehabilitering förbättras betydligt. Historien visar dock att det kan vara svårt att omvandla koncept som "integrerad samverkan" till en operativ verklighet. Många scheman eller manualstyrda tillvägagångssätt som har förespråkat och visat vägen för mer strukturell förändring mot mer och bättre rehabiliteringstjänster i samverkan har slutat att fungera. Forskningen kan klargöra framgångsfaktorer men har svårt att visa vilken organisering av samverkan som är mest effektiv i den lokalitet den ska verka i. Felet, tror jag, ligger i tänkandet/attityden att det handlar om en "manual". Ingen kan skriva denna manual utan man får prova sig fram då verkligheten är så specifikt lokalt, det är idiosynkront, till sin natur. I en komplex värld finns inga givna vägar för närsomhelst kan alla och allt påverka processen. Det är, i mitt tycke, inget att bli nedstämd för utan det är en "fact of life", det är givet. Det kan t.o.m. vara en möjlighet. Ingen låsning är så låst att det inte går att låsa upp. Om man inte kan ta sig igenom det, kan man alltid ta sig runt. Frågan handlar för mig om hur jag och de jag samarbetar med bäst kan förhålla oss till denna föränderliga omvärld, vilka förutsättningar som ger mest utrymme för lärande, planering och beslutsfattande, för att därefter skapa de bästa förutsättningarna för önskvärda resultat.

Verkligheten för att utveckla bättre samverkan är dock inte helt gränslös. Den amerikanske forskaren Walter Leutz skrev en beryktad vetenskaplig artikel 1999 i Milbank Quarterley efter mångåriga observationer inom rehabiliteringssamverkansområdet i Storbritannien och USA. Lagarna som han föreslog kan hjälpa mig och kanske oss tillsammans att förstå eller förklara några av betingelserna för samverkan och därmed sätta ramar runt det fenomen vi vill utveckla. I denna och några följande inlägg här på bloggen ska jag presentera dem. Ni kan också självmant leta upp dem på nätet genom denna länk och denna länk. De var urspungligen fem till antalet men utvidgades senare till sex st.

Lag 1
Det går att integrera en del av tjänsterna hela tiden, alla tjänsterna en del av tiden, men det går inte att integrera alla tjänster hela tiden
(You can integrate some of the services all of the time, all of the services some of the time, but you can’t integrate all of the services all of the time.)

Detta är en snygg omformulering av Abraham Lincolns diktum om politikens förhållande till medborgarna men det innehåller, enligt Leutz, ett viktigt budskap från forskningen: man måste designa ansatsen så att serviceanvändare med de mest komplexa behoven fångas upp. Denna lag är rätt så självklar. Utan att möta den relevanta behovsgruppen med en effektiv intervention kan det leda till ett oerhört slöseri med resurser. Leutz argumenterar att organisationerna måste välja. För exempel kan arbetsintensiva insatser sällan vara effektiva om individerna i störst behov inte med säkerhet kan ringas in. Det finns fortfarande mycket att göra i detta område för att få detta rätt. Och det förändras också med tiden. Just när man tror att man har fångat gruppen kan det leda till att andra grupper träder fram. 

Håll utkik efter nästa lag... i inläggen den kommande tiden...

Ökat värde genom integrering - jämfört med bara samordning

En av de stora vinsterna med finansiell samordning är möjligheten för diverse och olika organisationer att skapa gemensamma mål och riktning för sitt lokala samarbete. Integrering av insatser, som ett alternativ till projektande, ett enklare samordningsarbete, ger nya möjligheter både för serviceanvändare, d.v.s. medborgare med behov av sammansatta rehabiliteringstjänster, och för organisationerna i sig.

Jag har haft hemskt kul på sista tiden. Fördjupar mig i situationen i England, policyskrivningar och forskning och evidens för den riktning som går förbi fragmentering, samordning - i riktning mot integrering av tjänster. I en vägledning från det brittiska hälsodepartementet, listas indikatorer som visar skillnader mellan samordnade tjänster och integrerade tjänster. Integrerade tjänster kan ge ökat värde på följande sätt, de kan:

• förändra identiteten eller framtoningen av välfärdstjänster
• ge positivare brukarrespons och mer lojalitet från handläggare och professionella
• säkra organisatorisk effektivitet som exempelvis genom samägda tjänster, integrerad ledning och styrning, stärkta innovationsprocesser samt skapandet av fast utrymme för nya framväxande mellanliggande roller
• definiera en klarare fokus för agerande som inkluderar tydligare ansvar för rapportering samtidigt som de nya tjänsterna är mindre känsliga för individuella organisationers interna bekymmer och begränsningar
• introducera mera robusta arrangemang för teamarbete och ledarskap som drar ihop sig och tar ansvar när det är tufft och svårt
• skapa nya möjligheter för nyinvestering i sådant som annars är svårt, exempelvis gemensam IT system
• öppna tillgång till nya källor för finansiering och stärkt ekonomiska förutsättningar
• ge en större kapacitet för att stödja och förhandla mer kraftfullt utifrån serviceanvändarnas perspektiv gentemot oförstående utomstående som inspektörer eller policyskapare från långt håll

Är någon eller några av dessa fördelar behövda där du är eller där du arbetar såsom det är idag? Kan ni tänka ut fler fördelar/skillnader? Detta tror jag är en viktig uppgift för alla inblandade, chefer och beslutsfattare såklart men även första linjens handläggare och professionella och inte minst medborgare/brukare och deras anhöriga. Jag själv blir klart inspirerad och hittar mer kraft. Tror att det är ytterst är viktig att ha serviceanvändarnas perspektiv närmare i all planering framöver. Mer tydlighet angående fördelarna för serviceanvändarna och genom dem samtidigt för organisationerna kan ge en kraftfull påverkan på olika nivåer av planering, på teamarbete och på professionellas mönster av beteende.

Integrerad samverkan, eller kanske bättre, integrerade rehabiliteringstjänster, handlar alltså om att göra rätt saker för den lokala befolkningen, inte det slaviska förföljandet efter den senaste policytrenden. Att det är svårt att förverkliga i praktiken bör inte tygla engagemanget men det ökar värdet av den förra amerikanske presidenten Reagans uttalande om de allra farligaste nio ord i det engelska språket: "I'm from the government and I'm here to help".

Integrerad samverkan (5) - i Torbay, England

Rörelsen mot integrering av samverkan, av organisationers tjänster till individer med komplexa behov, är inte något som bara finns i Sverige. Kort före jul hade jag och Ola Wiktorson från SF Sörmland, ett givande möte med en direktör från Storbritanniens hälsodepartement som hade ett centralt uppdrag att främja mer integrerad samverkan i södra England. Han berättade att i England finns en uttalad ambition att politiskt lösa en del av finanskrisen med att öka ansträngningarna att få till mer integrerad samverkan lokalt. Politiskt så menar man i England att landet inte längre har råd att fortsättningsvis slösa resurser i de olika stuprören. Integrerad samverkan är en centrral del i en politik för både effektiviseringar och besparingar samtidigt som utfallen kan förbättras för medborgare. Direktören var väldigt intresserad av att höra om samordningsförbunden i Sverige för man håller på att genomföra något liknande i England. Eller rättare sagt har man gjort något jämförbart tidigare (deras LSP - Local Strategic Partnerships) men att man nu vill skapa en större tydlighet och riktning mot mer integrerad verksamhet genom Health and Well-Being Boards.

Jag frågade om goda exempel av integrerad samverkan i England och då nämnde direktören Torbay i Sydvästra England. Torbay känner jag väl till som stad då jag hade bott där som grabb så jag blev naturligtvis personligt intresserad av att veta mera om vad de har gjort, vilka lärdomar de har dragit och om det finns utvärdering och resultat av nyorganiseringen. Torbay är för övrigt också staden där Fawlty Towers (Pang i bygget) spelades in men jag tror inte John Cleeses rollfigur har någon roll att spela i  denna berättelse. Snarare spelar hans antites huvudrollen i denna historia.

I Torbay har man, enligt utvärdering genom The King's Fund 2011 av Peter Thistlethwaite från Exeter universitet, åstadkommit ett mycket gott exempel på integrerad samverkan. Detta har man gjort främst inom området vård och omsorg för äldre i kommunen. Integreringen rör främst motsvarigheten till kommun och landsting men regionen har en lång historia av samverkanstänkande. Mest intressant tycker jag är själva berättelsen och hur den innehåller värdefulla komponenter som både tangerar vunna erfarenheter här men också pekar framåt med nya insikter. Berättelsen om Torbays integrerade sanverkan börjar i småskalighet och slutar i systemvid förändring. Centralt för samarbetet i Torbay var förankringen runt personan "Mrs Smith", en fiktivanvändare av hälso-, sjukvård och sociala tjänster. Berättelsen om "Mrs Smith" höll myndigheterna på spåret. "Mrs Smith" skapades gemensamt och blev en gemensam symbol för den nya organiseringen. Välfärdskonsumenterna fick därigenom en galjonsfigur och en verklig central position i utformningen av tjänsterna. Torbay utgick från individens behov, inte den tomma retoriken om "individen i centrum".

Rent tjänstemässigt var etableringen av integrerade hälso- och socialvårdsteam och poolande av budgetar verkligen främjande för utvecklingen av en rad mellanliggande tjänster, tjänster som tidigare gavs splittrat och godtyckligt och inte upplevdes särskilt effektiva. Teamen arbetade mycket nära de ordinarie verksamheterna för att ge vård och stöd till äldre i behov och för att hjälpa dem att leva självständigt. Introduktionen av särskilda hälso- och socialvårdskoordinatorer var därefter en viktig innovation för att fullt ut utyttja bidragen från alla teammedlemmar och dess organisationer.

Resultaten är imponerande. En tredjedels minskning av vårdplatser, låga tal av akutintag för de över 65 år och minimalt antal förseningar i övergången mellan ansvariga vårdmyndigheter är några av de mest synliga resultaten. Färre har behövt ta plats i vårdhem och gruppboenden, och det finns en korresponderande ökning av äldre som använder hemtjänst där en viss del t.o.m. används i förebyggande syfte. Vidare har integreringen uppmärksammats av en central kvalitetskommission positivt.

Torbays berättelse understryker två viktiga saker som ofta både sägs och inte sägs, men tål att sägas igen: a) Det behövs tid och tålamod för att utveckla integrerad samverkan och, b) rollen som tas av lokala ledare är avgörande för utvecklingen. Berättelsen tar också upp stabilitet i organisationerna och kontinuitet i ledarskapet som viktiga komponenter. Vissa saker i berättelsen sticker ut och imponerar särskilt (på mig). Exempelvis organiserar man kvartalsvisa seminarier där cirka 200 personer från personalen kommer för att ge feedback på processen och för att påverka den gemensamma ledningen. Ledningen svarade inom en vecka till alla. Processen ledde till att integreringsarbetet var transparent och att personalen hade tillgång till de som ledde förändringsarbetet. Vidare jobbade man även parallellt med idéer och reflektioner av förändringsprocessen, ofta med stöd av forskare och centrala tjänstemän. Exempelvis har man utvecklat en tydlig vokabulär som skiljer ut faserna autonomi från samordning och slutligen till integrering. Jag rekommenderar alla som är intresserade att ladda hem rapporten. Den är verkligen inspirerande och det finns mycket mer i den än jag kan få plats med här.

Tre lärdomar och en reflektion:

1. Att förändra tjänster i denna riktning i offentlig sektor tar tid och kräver ståndaktighet från lokala ledare för att ta sig förbi hinder och att ta sig an utmaningar
2. Att leverera riktiga resultat kommer an på att arbeta på flera fronter samtidigt, samtidigt som man är trogen visionen om att förbättra tjänsterna för "Mrs Smith"
3. Förbättringarna berodde mer på beteendet från lokala ledare än från centrala beställare, mer p.g.a. engagemanget från ledarskapet och viljan till att bidra till göra en skillnad än den politiska inverkan av att främja konkurrens och individens vårdvalsmöjligheter 

Och en reflektion. Integrerad samverkan är kanske inte ett undantag. Exemplen med Södertälje, Sala och nu Torbay visar en ny norm som håller på att bildas, ja, faktiskt den finns redan. Dessa inledande tre exempel är bara början...