Leutz lagar om integrerad rehabilitering (2)

Här fortsätter Walter Leutz lagar om integrerad rehabilitering. Läs om första lagen i förra inlägget.

Lag 2
Integrering kostar innan det lönar sig
(Integration costs before it pays)

Kostnader är ofrånkomliga redan innan integreringen och besparingar är inte säkert, i alla fall inte på kort sikt. Det finns ett element av risktagande i riktningen mot integrerad samverkan/rehabilitering och det är inte enkelt att smälta i en administrativ byråkrati som sällan tar risker eller är ens vana att göra det. Som ett resultat av detta, och på basis av att det är enklare att riskera andras pengar än sina egna, menar Leutz att många integrerade initiativ alltför begränsade till finansiering med osäkra externa medel och/eller småskaliga piloter utan tillräcklig och hållbar engagemang bakom dem.

Det är därför viktigt fortsätter Leutz att centrala och lokala aktörer tar ansvar för att marknadsföra fördelarna med integreringen och samtidigt planera långsiktigt. Detta för att risk ska accepteras av alla parter och att det finns en idé som aktörerna visar att de tror på redan från start av processen. Lokalt engagemang och vilja till förändring behöver stöd för att hålla i processen. Det är viktgt med investering av tid, lugnt och metodiskt, för planering och förvaltning av resurserna så att hela systemets produktion kan utvecklas.

En kommentar angående de ofrånkomliga kostnaderna myndigheterna redan har: Kostnader ökar alltid vid övergångarna mellan myndigheter eller avdelningar inom dem. Detta är en konstaterad sårbarhet i ett system med många autonoma aktörer. Kostnaderna för dessa övergångspunkter är sällan redovisade i några årsredovisningar eller följs upp med någon systematik men vi vet att de kostar. Det kostar både i tid och i ansträngningar hos myndigheterna så att inte medborgare i behov av diverse stöd så lite som möjligt tappas bort eller går vilse vid dessa kritiska punkter. Detta händer redan, det finns omfattande dokumentation på det, och i många fall blir det individerna själva som ansvarar för att deras egen rehabilitering fortskrider eller att samverkan säkras hos nästa aktör. När medborgare med dessa behov är beroende av flera myndigheter/avdelningar, ökar antalet potentiella övergångar att hålla reda på men också kontrollen över att de fungerar. Dessa övergångar präglas ofta av Peters tre problem som bättre samordning ska kunna lösa: överflödighet eller dubbelarbete, osammanhang för den enskilde eller luckor i ansvar/aktiviteter. Det är bra att komma i håg dessa, tycker jag. De håller samordningsarbetaren fokuserad.

En kommentar till: Kanske vi ska byta fokus från alla hinder till framgångsrik integrering och ställa oss frågan vad som underlättar och främjer den? Om vi vet att all förändring kostar, i alla fall inledningsvis för integrerad samverkan, vad kan få systemet och dess aktörer att bli mindre oroliga med att ta risker? Vilka aktörer behöver stöd? Och kanske framförallt hur har man lyckats i områden där man har gjort lyckade satsningar i denna riktning? Exemplet med Torbay i England ger oss några ledtrådar och jag tror att mer systematiska kartläggningar om de goda exemplen kan räcka långt för att stilla både risktagare och de försiktiga. Jag tror också att det ofta finns goda exempel i den egna lokala historien. I de flesta fall behöver man inte gå över ån för att hämta vatten.

"Busshållplatsen"

Metaforer och gemensamt skapade berättelser är potenta medel för att förstärka en önskvärd förändring, vare sig förändringen ger sitt uttryck i tanke eller i handling. Det finns dock alltid begränsningar med metaforerna men de kan vara till stor hjälp för att samla människor kring en idé eller för individer att bryta ny mark tankemässigt. Jag tänkte dela med mig av en, hittills, användbar metafor och en berättelse som vi tillsammans, förra veckan, skapade under ett samråd mellan samordningsförbundet och representanter för ägarnas organisationer. Vi var ett stort gäng, tjänstemän och politiker från nio organisationer: en häftig blandning av kommunalråd, andra ansvariga politiker, högre chefer och liknande. Samrådet görs en gång om året och syftet med mötet är att mötas och stämma av samordningsförbundets utveckling. Efter att samordningsförbundets ordförande Agneta Fleismark hade hälsat alla välkomna och presentationer hade gjorts av alla fick jag podiet för en dragning och diskussion om var samordningsförbundet står just nu.

Jag inledde med att visa denna bild. Ni får gärna vara med i övningen. (Kommentera i fältet nedan eller skicka mail till mig så kan jag publicera det här.)

Detta är en busshållplats inte långt från där jag bor. Bussarna går var tionde minut in till stan. Jag vill att ni föreställer er att ni står vid busshållplatsen. Det var elva minuter sedan sista bussen gick och den buss ni väntar på har ännu inte kommit. Hur tänker ni? Två och två bad jag samrådet (och er) att delge hur ni tänker och beter er. Tag några minuter, fundera och prata med grannen.

Svaren som inkom var intressanta. En utgick från att sannolikheten att min buss kommer är högre ju längre väntar, så det är bara att vänta. Andra svar fyllde på med kontext. Det sammanhang som finns runt mig som väntar påverkar stort. Är det bråttom? Ska jag med något tåg? Kan jag vänta? De flesta var ändå överens om att den vanligaste reaktionen är att man litar på busstidtabellen och väntar.

OK. Nu har det gått ytterligare några minuter, ganska många faktiskt, och någon buss har fortfarande inte kommit för att föra dig vidare. Låt oss säga att det har gått 25 minuter sedan sista bussen gick men den exakta tiden kan variera. Ni har nu kommit till en punkt i tid där det tidigare beteendet inte längre känns hållbart. Hur tänker ni nu och vad gör ni? Tala vidare med grannen.

Nu kom helt andra svar. Vissa tar telefonen och ringer bussbolaget, andra vill ringa efter en taxi och hitta andra färdsätt. Vissa undrar om det är helgdag, har jag läst busstidtabellen rätt? Kanske har rutten förändrats, kanske har det hänt en olycka, är det bemanningskris på bussbolaget? För eller senare börjar man ge upp sin tro på att det kommer en buss enligt tabellen. Vissa börjar att gå, vissa mot stan trots att det är långt, andra går hem. Fortfarande spelar sammanhanget kring individen en stor roll. Vad gör du, när, om du är stressad och vill snabbt framåt? Vad gör du om du har social fobi, om du ska börja en arbetsträning, eller du ska på ett viktigt möte som är du är rädd för konsekvenserna av? Vad gör du om du har Asperger, om du inte kan svenska, om du har ett barn med dig som inte vill vänta, om det är kallt och du fryser? Ni förstår poängen.

Vad säger detta om samverkan och samordningsuppdraget? Det är många personer därute i samhället med behov av flera myndigheters samordnade stöd för att komma vidare. De lider av att "bussen" inte kommer. De väntar på sin "buss" som ska ta dem framåt, dit de vill, till ett arbete, till ett självständigt och tryggt liv. Hur många har upplevt att det ibland, när man har väntat länge på "bussen", att det kommer två "bussar" samtidigt, den ene är packad med folk, den andre nästan tom. Är det bara jag som funderar, "vilket slöseri"? Eller har ni varit med om att det kommer fel "buss"? Bussen ska visserligen, tror du, någorlunda i rätt riktning men långt ifrån där du egentligen ska vara, så du hoppar på och hoppas på det bästa men du blir alltmer förtvivlad då bussen tar vägar du inte känner igen. Eller så är det så som i exemplet, "bussen" kommer inte, punkt, du kommer inte fram och stödet för dig uteblir. Vad gör du istället? Detta är likt de problem en effektiv samordning ska undersöka lösningar för: problemen med överflödighet/dubbelarbete, osammanhängande rehabilitering eller luckor i ansvar och aktiviteter.

Metaforen visade sig vara rik och associationer flödade, även efter samrådet. T.ex. handlar det om tankemodeller, abstraktioner som vi litar på och som vi envist försöker upprätthålla så länge det går, även långt efter att vi vet att de är irrationella och oförsvarliga. Alla som väntar på busshållplatsen agerar utifrån en mental modell som styr deras beslut och beteende. Osäkerheten om "bussens" ankomst har två komponenter. Det finns dels en risk som kommer ur den slumpmässighet som reproduceras inom modellen (olika handläggare, olika läkare, olika organisationer etc beter sig olika). Vi accepterar ett visst mått av det vi vet är okänt, utan att ifrågasätta modellen i sig. För det andra finns det en osäkerhet om modellen är riktig som en beskrivning av sakernas tillstånd. Den första ger möjlighet för objektiva beskrivningar bara så länge du är inom modellen. Det andra gör det inte. Det finns ingen analys som kommer att visa att det är rätt att vänta 20 minuter men fel att vänta 25.

När ny data kommer in, som att "bussen" inte kommer, kan vi behandla problemet som ny data inom modellen eller ny data om modellens relevans. Inom modellen är det bäst att vänta, bussen kommer. Men om den inte kommer uppmuntras vi att tvivla om hela modellen i sig. Att förändra tänkande kan handla om att våga se myndighetsstrukturen med ett nytt tankesätt som utgår från samordningens möjligheter och individers behov. Jag vet att samtliga metaforer, alla abstraktioner, har sina begränsningar och denna var ändå relativt enkel. Jag tror att själva övningen har ytterligare en liten men viktig poäng. Den visar hur myndighetsstrukturen gärna ignorerar sammanhang och kontext runt enskilda trots att alla vet att de är starkt utslagsgivande för resultatet. Istället tar vi oss nerför vägar där vi konstruerar ett problem som vi har tankemodeller för att kunna lösa. Vi ersätter problemet som vi har framför oss, med ett problem som våra metoder och modeller, vår sektoriserade organisering, bör kunna lösa. Logiskt är det absurt, men jag tror vi gör det oftare än vi tror.

Tre problem effektiv samordningsarbete ska lösa

Samordningsarbete är inte abstrakt eller diffust, utan har sin grund i reell verklighet. Hur går det att beskriva problemet som effektiv samordningsarbete ska lösa? Enligt den internationellt erkända auktoriteten inom administration av offentlig sektor B. Guy Peters finns tre typer av grundläggande problem som effektiv samordning löser (hämtat ur "Managing Horizontal Coordination", 1998). Lösningen kännetecknas av ett minimum av:

• Överflödighet eller dubbelarbete (redundancy). När minst två organisationer gör samma sak. Kan vara den enklaste att åtgärda. Tenderar att vara den mest synliga, speciellt när det leder till kostnader hos klienter med höga värden i samhället
• Osammanhängande för olika aktörer, inte minst medborgaren (incoherence). När olika arbetssätt med samma medborgare har olika mål och krav. Är ofta det samordningsproblem som är svårast att lösa effektivt. Varje organisation har sin logik och arbetssätt i förhållande till medborgaren. Svårt att veta vilken organisation som behöver ”ändra sig”. Svårt också när varje organisation kan ha olika uppfattningar om medborgarens behov. De olika organisationerna kan också vara kopplade till olika ansvariga högre upp i strukturen (ex departement, tillsynsmyndigheter). Ibland är ”negativ samordning” det bästa man kan hoppas på, där organisationerna respekterar varandras olikheter men gör inget för att integrera deras aktiviteter
• Luckor i ansvar eller aktiviteter mellan organisationer (lacunae). När ingen organisation genomför en, för medborgaren, nödvändig tjänst. Ibland låter myndigheterna bli svåra problem och ansvarigheter om de finner problemen olösbara eller på sikt dränerande både i tid och i resurser. Även när graden av misslyckande har en hög potential uppstår ofta tomrum i tjänsteutövandet

Utöver detta är mer enade ”epistema samhällen” (med hög grad av kunskap och lärande) mer kapabla att generera samordning än andra samhällen där det finns avsevärda skillnader i synsätt eller där det inte finns en gemensam vision om vad som ger effekt i deras område. Även gemensamma värderingar tvärprofessionellt oavsett vilka organisationer de arbetar åt underlättar. Vidare är decentralisering en förutsättning för att samordning ska fungera, antingen det är decentralisering av makt till lokala strukturer/organisationer eller decentralisering till lägre delar av mer centraliserade myndigheter.

Jag gillar Peters enkla reduktion av problemet som effektiv samordningsarbete ska lösa. Ibland är det svårt att förklara vad ett samordningsförbund gör men med dessa tre hållpunkter blir problemet pedagogiskt enkelt att förmedla. Det är också användbart i de analyser samordningsförbund måste göra för att veta hur de gemensamma medlen ska förbrukas.