Intervju med Gun-Eva Andersson Långdahl

SRS/ORS bildar tillsammans ett av få uppföljningssystem som fångar på ett praktiskt och enkelt sätt hur individen upplever bemötande och arbetsalliansen samt förändringar i livssituationen mot ett bättre mående/arbetsliv/socialt sammanhang. SRS står för Session Rating Scale, ORS står för Outcome Rating Scale. Jag kom själv i kontakt med det när jag jobbade med lösningsfokuserade grupper av klienter redan för mer än tio år sedan och det har funnits sedan 90-talet. Idag finns ett stort referensmaterial så att man kan direkt och enkelt hämta hem uppgifter om signifikans (d.v.s. när en förändring verkligen är en förändring). Kolla in MyOutcomes. Det allra senaste är att uppföljningssystemet har fått en statushöjning och är nu erkänd som evidensbaserad av den amerikanska offentliga registret för evidensbaserade program och praxis (NREPP). SRS/ORS har också fått stöd av SKL här hemma i Sverige inom ramen för Kunskap till Praktik programmet. I Sverige känner jag ingen mer kunnig om SRS/ORS än Gun-Eva Andersson Långdahl som arbetar med missbruksvård i Skellefteå. Låt oss ta reda på mer om verktygen sett genom Gun-Evas ögon!

Hej Gun-Eva. Kan du berätta hur du började arbeta med SRS/ORS?

 

Ja, det är egentligen en lång historia. Årsskiftet 1989-1990 stod vi inför att starta upp en helt ny verksamheten inom Skellefteå kommun. Vi var ett team på 4 personer, två socionomer, en sjuksköterska och jag som psykolog. Med stöd från vår chef så skulle vi bygga upp en verksamhet där man genom samtal skulle erbjuda stöd och behandling till familjer där det fanns ett missbruk. 

Vi ställde oss frågan: Vad är det som fungerar i mötet med de som missbrukar? Vad är det som fungerar när man träffar partnern till den som missbrukar? Vad är det som fungerar när man träffar barnen? Sedan dess har den frågan varit central för oss: Vad är det som fungerar? Vi sökte efter ett sätt att arbeta, en metod som vi skulle kunna lära oss mer om för att bli duktiga på att möta familjerna i Öppenvård.
 

Gun-Eva Andersson Långdahl

1991 fick vi kännedom om att man genom frågor om framtid, önskemål och resurser kunde möta både enskilda personer och familjer. Vi hade av en händelse sökt oss till en kurs ledd av Matthew Selekman och Thomas Todd. Efter den kursen började vi aktivt, i samtal söka efter det som fungerade för klienten. 1992 träffade vi för första gången på Scott D Miller, han arbetade då tillsammans med Steve de Shazer och Insoo Kim Berg. Det första han skrev på tavlan, som inledning till två dagars workshop, var just: Vad är det som fungerar? Därmed hade han vunnit vårt intresse och vi fick nu vetskap om att det fanns ett arbetssätt som hette Lösningsfokuserad korttidsterapi, vars mål just var att hitta det som fungerar för klienten. Vi beslutade då att lära oss arbetssättet full ut.

Vi märkte att arbetet med Lösningsfokuserad korttidsterapi, fick oss att må bättre i personalgruppen. Vi la ner mindre energi på att tänka åt människor och mer energi till att hitta lösningar tillsammans med klienten.

Nästa steg blev sedan att ta reda på vad klienterna tyckte om det vi gjorde. Gillade dom sättet vi arbetade på? Var det till hjälp för dem? Vi genomförde en fördjupad studie "Kvinnor i Lösningstagen", vi startade med intervjuer i samtal med avslutad behandling hos oss. Vi fann att våra klienter gillade vårt arbetssätt. Vi fick kommentarer som "kan man göra på något annat sätt?" "mål måste man ha annars kommer man ju ingen vart!". Våra klienter verkade på något sätt tycka att detta med att tillsammans hitta lösningar och det som fungerar, var något naturligt.

Vi fick av dem en massa nya tankegångar att arbeta vidare med. Sätt att arbeta på som vi själva inte skulle ha tänkt på. När vi nu börjat arbeta med utvärdering så tyckte vi att det var lite synd att våra klienter inte fick möjlighet att tycka till om det som pågick under pågående behandling, så att vi kunde få deras idéer direkt.

Vi hade fortsatt att upprätthålla kontakten med Scott D Miller, vi gick på fler kurser med honom. Vi bjöd in honom till Skellefteå och vi arbetade tillsammans. Vi förde resonemang om utvärdering och vi arbetade med klienter, vilket är enkelt då Scott kan prata svenska. Med reflektioner från Scott så skapade vi själva en samtalsutvärdering. Efter varje samtal fick klienterna fylla i en samtalsutvärdering, som bestod av en skattning av om samtal varit till hjälp. Denna skattning följdes av två frågor. Vad hade varit till hjälp under samtalet och vad mer skulle samtalen behöva innehålla för att fortsatt vara till hjälp? 

Tiden är nu 1996-1997, samtalsutvärderingen fungerade fantastiskt bra. Alla klienter hade något som de ville säga och vi fick lära oss en massa om hur de ville att deras behandling skulle utformas.

Mot slutet av 1990-talet, började Scott prata med oss om att det var dags för behandlare att visa på resultat. Han beskrev hur utvecklingen i USA gick mot en styrning av behandling terapi mot evidensbaserade metoder. Alltså varnade han för att det i framtiden enbart skulle satsas pengar på metoder som var beforskade. Vi avfärdade hans oro med att vi minsann inte var ifrågasatta, att vårt arbetssätt hade stöd från både chefer och politiker. 

Vi var trots detta i ett läge där vi var nyfikna på våra resultat. Vi visste att våra klienter gillade det vi gjorde men vi visste inget om våra resultat. Scott föreslog att vi skulle arbeta med OQ45. 45 frågor inom fyra områden av klientens liv där man kunde följa resultat. Vi var några som hoppade på detta och testade, jag försökte vara envis och hålla i arbetet med OQ45. Det var spännande att äntligen se vilka resultat som behandlingen gav men orimligt att be klienten fylla i 45 frågor om och om igen. 

Ja som alla kanske nu vet så hade Scott rätt. Det gick några år sen var vi mitt uppe i en metoddiskussion. Nu skulle evidensbaserade metoder implementeras. Tur för oss så hade Scott återkommit till oss med en vidareutveckling av OQ45. Han presenterade ORS - Outcome Rating Scale, som gav samma resultat som OQ45 men där klienten skattade sig på fyra områden. Efter att ha arbetat med 45 frågor så var det en befrielse att arbeta med fyra områden. Så vi hakade på direkt! Så sen början av 2000-talet har vi arbetat med ORS. Eftersom att ORS är validerat med arbete med SRS - Session rating scale, så bytte vi ut vår samtalsutvärdering till SRS.

Så när metodvågen spred sig över Sverige så kunde vi luta oss tillbaka och fortsätta arbeta med det som fungerade, för vi kunde visa på resultat. 

WOW, Gun-Eva, vilken resa, snart 25 år om jag räknar rätt! Så vart står vi idag när det gäller SRS och ORS som uppföljningsmetod? Hur ser intresset ut i Sverige och nationellt?

Vart står vi idag? Ja jag ser att de som använder ORS/SRS får en speciell känsla för vad det innebär att arbeta tillsammans med klienten. ORS/SRS lägger speciellt fokus på att det är viktigt att ha ett tydligt mål att arbeta med så att det går att utvärdera varje litet steg som tas. Det blir även viktigt för både terapeuten/hjälparen och klienten att hitta det sätt, den modell, som fungerar allra bäst för klienten i förändringsarbete som pågår. Så samtidigt med att vi mäter resultat, blir forskare i vår egen vardag, så utvecklar vi ett speciellt arbetssätt där vi planerar och utvärderar arbetet tillsammans med klienten. Dessutom så är det roligt att arbeta med klienters feedback, för det går aldrig att förutse hur klienten ser på vårt arbete. Som professionella så ger arbetet med ORS/SRS oss en möjlighet att arbeta med hela vår kompetens inte bara med EN metod.

Vad händer i Sverige? Jag har egentligen alldeles för dålig överblick över hur ORS/SRS arbetet sprider sig. Jag ser däremot att ORS/SRS ligger bra i tiden utvecklingsmässigt. Det finns ett tydligt krav inom alla organisationer idag om att det skall finnas ett uppföljningsinstrument. ORS/SRS är enkelt att lära sig, det är något som man kan väva in i det arbete som pågår utan att det tar för stort utrymme tidsmässigt.

Från SKL - Sveriges Kommuner och Landsting centralt, så har man visat ett stort intresse. Jag kommer att ingå i en referensgrupp där just utvärdering och uppföljning är i fokus, SKL har här valt att förespråka just ORS/SRS som ett av fyra uppföljningsinstrument.

Sen har vi ju det där med implementering, det kan vara många som visar intresse och som gärna vill prova. Det är något helt annat att lyckas med att väva in det som något man gör hela tiden. Detta gäller ju all form av implementering, man behöver stöd och hjälp under en längre tid för att lära sig att använda ett instrument fullt ut. Hakar det upp sig från start så lägger vi oftast undan det med tanken att det inte fungerar. Just detta med implementering gör det svårt att få ett grepp över spridningen.

Berätta gärna mer om ditt arbete med SKL och deras intresse för ORS/SRS. Vad hoppas du ser hända som en följd av det arbetet?

Jag fick en förfrågan av Gunborg Brännström på SKL, hon arbetar med Kunskap till Praktik inom området missbruk. På SKL har man valt att ge stöd till fyra olika uppföljningssystem, varvid ORS/SRS är ett av dem. Jag ska ingå i en referensgrupp som träffas fyra gånger per år och i denna skall implementering av just utvärdering och uppföljning vara fokus.

I samma veva som jag fick förfrågan så gav även Gunborg ett uppdrag till Region Västerbottens FOU enheten med Marie Ernestad som chef, i uppdrag att starta en implementering av ORS/SRS i de olika kommunerna med särskilt fokus på de små kommunerna. De flesta utvärderings- och uppföljningssystemen kräver resurser både vad gäller tid och pengar, till skillnad från dessa så är ORS/SRS enkelt. Gunborg ser en möjlighet att ORS/SRS skall vara en möjlighet att implementera just för att de är lätt att administrera och kräver rimlig mängd av resurser. Det mest viktiga är att få igång ett arbete med uppföljning och utvärdering så att man kan se vilka effekter insatser inom kommun och landsting ger.

Vårt arbete i Västerbotten har nu startat med utbildning och handledningsstöd, mitt team på Rådgivningen Oden i Skellefteå har fått extra resurser för att ges möjlighet att arbeta med detta implementeringsförsök.

När en organisation som SKL visar intresse så får det naturligtvis stor betydelse. Ett implementeringsarbete med ORS/SRS som sanktioneras av SKL har en förankring på chefsnivå inom kommuner och landsting som är ägare av organisationen SKL. Inom SKL finns en lång erfarenhet av implementeringsarbete och där har man även informationskanaler till alla regioner i Sverige.

Med stöd från SKL så får ORS/SRS en status som ett uppföljningssystem att räkna med, något som man på organisationsnivå ser som värdefullt att satsa på. Ett verktyg som skapar möjlighet att följa effekter och resultat av olika typer av insatser.

Samtidigt så når vi målet med att tillsammans med våra klienter skapa lösningar och förändring. Vi kan sprida kunskapen om hur viktigt det är att låta klienten vägleda oss i vårt arbete. Vi undviker att fastna i stereotyper där vi bara pratat om metoder och diagnoser.

Stort tack, Gun-Eva för all information!

Tecken på bättre utvärdering av integrerad samverkan (3)

Vi har kommit till tredje delen av denna serie av fyra inlägg om hur en ansats för utvärdering av integrerad samverkan kan skapas. Jag är ute efter tecken på förändring snarare än konkreta steg. Jag hoppas att ni ser skillnaden. Jag utgår från att förändring sker hela tiden och den är till största del oförutsägbar. Den händer vare sig vi kan förstå den eller inte. Då är det mer logiskt att söka tecken på förändring som verkar leda oss åt rätt håll än att på förhand staka ut vägen och söka konsensus för den. Att leta efter tecken gör att vägen framåt kan ta fler oväntade vändingar och paradoxalt göra att både mer momentum skapas och att vägen framåt är både mer anpasslig men det är också mer troligt att den lyckas. Vägen fram är sällan spikrak. Med steg, fördefinierade och överenskomna i nuet, blir vägen framåt visserligen rakare men mer avgränsat och vid minsta tuva är det lättare att tappa fattningen. Då är det lätt att gå vilse, det är också lätt att skapa risk för ett misslyckande, och att därmed tappa fart.

Nåväl. Utvärdering av samverkan är svårt. Mycket för att samverkan kan vara så många olika saker. I min värld finns inte samverkan, inte i sig, för sig själv. Samverkan är alltid i förhållande till något. Samverkan för rehabilitering, samverkan för att skapa arbete, samverkan för något vad som helst. Prepositionen är viktig. Den anger sammanhang och rymd. Det är samma med känslor. Det går inte att känna bara sorg eller glädje, utan det är alltid sorg om något och glädje för något, i förhållande till något. Det är kontextuellt och specifikt. Det är socialt, i en värld, i en kropp.

Däremot, tror jag, att ansatsen om utvärdering av integrerad samverkan lova mer. Här är det som samverkan förhåller till på väg att definieras mer tydligt. Det är en strategi - en strategi som söker långsiktighet och stabila former som rymmer möjlighet till ständig anpassning och lärande. Det är ett fördjupat tillstånd rent kulturellt och strukturellt - jämfört med tidigare har det som det samverkas kring fördjupats med fler och bättre relationer, ett gemensamt språk och synsätt men också strukturer där det finns hög tilltro till och större delaktighet. Förutsättningarna för den samverkan vi behöver har förändrats och konsekvenserna är synliga eller anade, uttalade och socialt närvarande. För det tredje har integrerad samverkan en norm, en gemensamt antagen organiserande princip som utgår från individens behov. Det är individen som samverkan är till för och individen bär på lösningen som de som samverkar vill vara med att stödja.

Hittills har jag tagit upp två tecken som kanske kan säga oss att vi rör oss mot en lyckosam utvärderingsansats. Det första var att forma en ramberättelse om integerad samverkan. Det andra var att jobba fram indikatorer, sådant som vi tror blir annorlunda om vi lyckas med strategin. Nu är vi framme vid det tredje tecknet.

Tecken nummer tre: Vi introducerar och implementerar verktyg som fångar individens perspektiv på förändring

Om vi menar allvar med att individens behov är den organiserande principen för de samverkansinsatser som utförs, då är det logiskt att tjänsteleverantörena behöver ha verktyg och mått som på ett effektivt och enkelt sätt fångar individens perspektiv på den önskade förändringen och uppföljningen av den. Som tur är finns det flera som tänker i denna riktning. I USA, Norge och i delar av Sverige finns det en rörelse mot FIT (Feedback Informed Treatment) och KOR (Klient- och resultatstyrt praksis). Det finns en stor växande "community" vid Center for Clinical Excellence. Verktyg som SRS och ORS sprids och används. Dessa mått har nyligen fått statligt stöd som evidensbeaserad metod i USA. Även SKL här hemma har uppmärksammat måtten inom ramen för programmet för evidensbaserad praktik. Det är på gång och är väldigt lovande.

Ett tecken skulle vara en systematisk kartläggning av mått som på olika sätt fångar individens perspektiv på förändring, utifrån sina egna ramar och verkligheter. Ett vanligt "fel" som myndigheter gör är att det är dem som själva definierar utfallet som är önskad. Jag tror det kan vara värt att till detta även söka vad individens önskade utfall är och inkorporera det i myndighetens arbete. Ja till och med sätta det väldigt högt, kanske högre än sina egna mål.

För att veta att vi har individen med oss behöver vi veta om det finns en fungerande arbetsallians. Vi vet av mycket forskning att arbetsallians, oavsett metod, modell eller arbetssätt är den viktigaste faktorn för samarbetet mellan individ och myndighet. Vi vet också att bemötande är avgörande om vi lyckas kommunicera med varandra och stödja den rehabilitering och riktningen av den som vi alla önskar.

Eftersom det tar tid att implementera uppföljningsverktyg är det förmodligen en bra idé att kartlägga och undersöka de olika måtten och instrument som finns på marknaden. SRS/ORS är bara ett exempel. Det finns fler. En idé är att söka dem. Att påbörja detta arbete skulle kunna vara ett tecken.

Årets tio bästa i samverkan (plats 10-6)

Vilket år det har varit! Den lokala samverkansprocessen går från styrka till styrka, individer med långvarigt beroende av försörjning via myndigheterna har fått kvalicerat stöd och nya organiseringar i samverkan sätter sig ännu ett snäpp. Nu, strax för jul och nyår, är det en ytterst lämplig tid att reflektera över det gångna året och framförallt påminna sig om framgångarna, styrkorna och de steg framåt som har tagits.

Förra året gjorde jag en tio-i-topp lista som jag vet uppskattades. Jag tänkte göra det igen och inleda med att tacka alla er som hittar hit till Sveriges fortfarande enda blogg med fokus på samverkan och samordningsfrågor. I början på december vid Samordningsbloggens två-årsdag registrerade jag 12 800 sidvisningar. Helt ofattbart. Att ni är så många ger mig mod och lust att fortsätta utveckla tankar och sprida idéer, framförallt andras tankar och idéer. Ni ska fortsättningsvis känna er välkomna om ni vill skriva något, få ut en tanke eller väcka en fråga som rör samverkan och samordning av välfärdstjänster. Jag tror det finns ett stort utrymme att fundera på vad som gör att samverkan fungerar, hur man vänder potentiella hinder till framgång och hur man värderar resultat och effekter. Och jag har inte svaren i min hand men jag ger mig gärna i kast med att söka dem tillsammans med er och andra. Jag tror att det är resan som är hela grejen som gör det så intressant och jag är glad att vi är många som vandrar den. Det behövs för det är ett stort arbete detta, kanske något av det svåraste och mest komplexa man kan hålla på med. Men i slutändan handlar det om bättre välfärdstjänster för de som är mest sårbara för bristerna och för de som kan vinna mest av bra samverkansinsatser. Jag känner till få uppdrag som kan vara viktigare och det är en ynnest, varje dag, att jobba med att utveckla samverkan vidare.

10) Fokus på hur-et
Under året har jag mer och mer varit involverad i sammanhang där fokus har varit på hur samverkan utvecklas istället för vad för samverkan man vill ha. Det har märks alldeles tydligt i de regionala nätverksträffar som jag är delaktig i. Både träffen i Uppsala och i Hedemora fokuserade uteslutande på detta. Vi pratar mer och mer om begrepp som "open space", om "host leadership" och om nackdelarna med samordnarrollen (egentligen ett positivt budskap). Jag tror att vi är på spåret av något väldigt viktigt och nytt - något som kan ge en tydlighet om vad samordnarrollen ska vara duktig på och vilka färdigheter vi behöver ha.

9) Ung Kraft
Det spelar ingen roll hur pass duktiga myndigheterna kan utveckla sin samverkan om inte samverkan också inkluderar arbetsgivarna. Projektet Ung Kraft är en innovativ idé som bygger vidare på förra årets nyheter om Arbetsförmedlingens kampanj "Se kraften", om företag som satsar på social marknadsföring och om en medveten strategi att anställa individer med psykiska funktionshinder. En given höjdpunkt i årets arbete är steget att tänka utanför de fyra parterna och aktivt söka dialoger om hur arbetsmarknaden kan breddas för funktionshindrade. Ung Kraft gör detta.

8) Mer och mer utbildningsinsatser
Västmanland sastar stort på utbildningsinsatser som ett sett att skapa mötesplatser, tillfälle för reflektion och nätverksbygge. Det finns en amerikansk samverkansforskare Branda Nowell som menar om vill man skapa bästa förutsättningar för samverkan, då är det är en fråga om ledarskap. Vill man dock förändra förutsättningarna för samverkan behöver man ändra synsätten i samhället. Att då kunna erbjuda utbildningar, seminarier och konferenser systematiskt, inkluderande flera perspektiv och under lång tid är otroligt värdefullt. Under året har Norra Västmanlands Samordningsförbund arrangerat 17 olika utbildningstillfällen och sammanlagt 621 personer har deltagit. Det är rekord och en alltmer stigande trend hos många samordningsförbund.

7) Innovativt utvärderingsarbete
Utvärdering av samverkansinsatser är svårt och komplext. Men 2012 har innehållit mycket nyskapande ansatser. Jag vill särskilt lyfta upp NNS arbete med hur samordningsförbunden förhåller sig till utvärdering men också några konkreta exempel av bra rapporter. I Uppsala läns samordningsförbund gjordes en fantastisk studie av Tierpsmodellen tillsammans med bl.a. Ingvar Nilsson. Jag vill även lyfta upp Samordningsförbund RAR Sörmlands innovativa arbete med Payoff kring utvärdering av samverkan, inte rehabiliteringen i sig. Sedan bådar ett begynnande samarbete om utvärdering av integrerad samverkan mellan Samordningsförbunden Botkyrka/Huddinge och Samordningsförbundet Östra Östergötland samt Norra Västmanlands Samordningsförbund också gott. Förutsättningarna för ett spännande 2013 är därmed lagda.

6) SRS/ORS på gång
SRS står för Session Rating Scale och är ett enkelt verktyg för att mäta arbetsallians, kanske den viktigaste faktorn för att lyckas i samverkan vare sig det är mellan medborgare och professionell eller om det är mellan professionella. Fyra frågor om man har känt sig hörd/sedd, pratat om rätt saker, om man gillar arbetssättet och om något saknades i samtalet - enkelt men så viktigt. Kopplat till ORS -Outcome Rating Scale - där individer kan följa hur de närmar sig arbetsmarknaden, får vi verktygen för att visa att det är själva processen framåt som är viktigast, inte målet. Det är med glädje jag har sett att SRS/ORS är på gång på flera ställen i landet under 2012, och att flera verksamheter i länet skapar månadsvisa uppföljningar och diagram. Det är verkligen en stor skillnad när vi kan visa hur individer rör sig framåt med stöd av bra samverkan.

Det var plats 6-10. I dagarna kommer slutsummeringen och därefter har jag förberett en liten överraskning...