Frisk debatt kring stuprörstänkande (2)

Sökte på LIF, eftersom jag aldrig hade hört talas om det förut och hamnade på LIF:s hemsida. Det är en branschorganisation för forskande läkemedelsföretag. Den företräder ett 80-tal företag vilka står som tillverkare för cirka 80 % av alla läkemedel som säljs i Sverige. Jag sökte grunden till debattartikeln jag referade till i förra inlägget och hamnade på en redovisning av ett frukostseminarium den 1 december: Stuprörstänkande gör samhällets kostnader onödigt höga.

Vid seminariet presenterade Joakim Ramsberg från Stiftelsen Vårdanalys och hälsoekonomen Mats Ekelund från Pfizer AB resultat av en undersökning av samhällets kostander för ohälsa. Material som tidigare har publicerats i tidskriften Ekonomisk debatt. I diskussionen kommenterade Socialdepartementets analyschef Anders Ekholm utredningen. Han ansåg att genomgången var välgjord, men höll inte med slutsatserna i alla delar. ”Visst stuprörstänkande kan vara bra” sade han bland annat.

Powerpointbildspelet finns i länken. Slutsatserna är extra spännande:

• Möjliggör finansiell samordning på flera områden för fler aktörer som berör insatser mot ohälsa
• Flexibilitet med avseende på varje parts bidrag till samordningsförbundet
• Organisation och ekonomisk styrning utformas ofta med fokus på kostnadskontroll/budgetbalans inom ett stuprör snarare än samhällsekonomisk optimering
• Mer forskning behövs för att utforska möjligheterna att bättre förena kostnadskontroll/budgetbalans med samhällsekonomisk optimering

Frisk debatt kring stuprörstänkande

Oj, vad jag blir glad! En jättebra debattartikel i Dagens Samhälle kom till min kännedom idag. Den är skriven av Mats Ekelund, hälsoekonom Pfizer AB och Anders Blanck, VD för branschorganisationen LIF.

De refererar till material, som är publicerad annorstädes, att samhällets totala kostnader för ohälsa uppskattas till cirka 820 miljarder kr. En svindlande summa. Summan i sig motsvarar hälften av de totala offentliga utgifterna i Sverige. Dessa utgifter fördelar sig på alla de olika sektorerna i samhället: kommunerna, staten, landstingen, hushållen och företagen. Hälften av summan, de cirka 820 miljarderna, är orsakad av förlorad produktion till följd av minskad eller förlorad arbetsförmåga. Wow. Med sådana summor är det svårt att inte vilja fundera: Vad skulle bli annorlunda om dessa medlen samordnades bättre? Skulle vi se bättre välfärd? Bättre effekter och resultat?

Det är denna fråga som vägleder debattartikeln och de går in i samma sak som vi ser i den finansiella samordningen. Det är inte de enskilda enheternas effektivitet som ger besparingar eller bättre tjänster. Man måste gå upp en nivå, till helheten och titta på drivkrafter och tänkande. Här finns begrepp som stuprörstänkande och ett annat som debattartiklarna tar upp (som var nytt för mig): externalitetsproblem. D.v.s. ett nationalekonomiskt term för "när jag sparar i min budget är det någon annan som får betala" eller "när min enhet betalar är det någon annan som vinner". Ingvar Nilsson tar upp detta som "kedjebrevsekonomi".

Lösningen menar debattförfattarna är "hängrännor" och, hej presto, "ökad finansiell samordning". De skriver:

Lagen om finansiell samordning är ett intressant exempel. Kanske kan lagstiftningen utvecklas för att få till stånd mer finansiell samordning kring hälso- och sjukvårdsinsatser. Det är rimligt att vinnarna är med och betalar för samhällsekonomisk lönsamma hälso- och sjukvårdsinsatser.
...
Ohälsan i samhället kostar samhället alldeles för mycket för att vi skall ha råd att inte minska den. Åtgärder som bryter upp stuprörstänkandet borde ha högsta prioritet.

Jag måste säga att jag har fått nya idoler. Läs artikeln:

Artikel: Stuprörstänkandet i sjukvården kostar miljarder

Intervju med Henry Komulainen

Henry Komulainen är vice ordförande i Norra Västmanlands Samordningsförbund och jobbar vanligtvis som områdeschef på Försäkringskassan, LFC Fagersta. Han har varit chef på Försäkringskassan i Fagersta sedan början på 1990-talet och en röd tråd i hans ledarskap har varit, och är, engagemanget för samverkan mellan organisationer och bättre arbetsmetoder med klienten i fokus. Jag har själv känt honom sedan 2000 och han var under min tid på Försäkringskassan min chef. Otroligt inspirerande för mig och mitt eget arbete är han men även för det lokala samarbetet i stort. Henry är ödmjuk, inlyssnande och tydlig. Med hans historia och djupseende är det intressant att höra hans tankar kring samordning, samverkan och möjligheter för individer att komma till en arbetsmarknad. Varsågoda.

När och hur började ditt engagemang för samverkans-frågorna?
Ja, det är så länge sedan så det minns jag knappast. Men från 1998 började det hända en hel del kring samverkan i Fagersta, Norberg och Skinnskatteberg. Vi hade en bra samverkansgrupp där cheferna för Arbetsförmedlingen, Socialtjänsten, sjukvården och Försäkringskassan ingick. I den här samverkansgruppen föddes många goda idéer. På den tiden fanns det också så kallade Dagmarpengar, det var projektpengar som ganska fritt kunde användas till rehabiliteringsprojekt. Vi var väldigt aktiva i den här regionen och vi startade många bra verksamheter genom åren som finansierades med Dagmarpengar. En del har också gått in i ordinarie verksamhet och lever kvar än idag. Man kan dra många paralleller med samordningsförbundets verksamhet idag och man kan kanske säga att här lades grunden för den fina samarbetsanda vi har idag.

Du har verkligen varit med länge och följt samverkansfrågorna. Hur ser du på skillnaderna mellan då och nu? Vad är annorlunda idag?
Den största förändringen enligt min uppfattning är att det fanns mer utrymme för lokala initiativ på den tiden. Idag är verksamheterna uppstyrda och organiserade utifrån ett ”stuprörstänkande”. Det gör att det finns mindre svängrum. Det är väl i princip bara genom samordningsförbunden som det finns möjlighet idag att prova nya arbetssätt och få en finansiering för detta. EU-projekt är väl också en möjlighet, men betydligt krångligare. Styrningen av offentliga verksamheter är därför en mycket viktig fråga som har nära anknytning till kundfokus och helhetssyn.

Intressanta tankar och kloka ord. Jag undrar, trots "stuprörstänkande" och mindre svängrum, har samordningstanken ändå utvecklats och samordningsförbundet har bidragit till det. Jag tänker bl.a. på utvidgningen i länet och integreringen av verksamheter. Vad är det, tror du, som gör att utvecklingen, trots alla utmaningar och svårigheter, rör sig framåt och blir bättre?
Det var en svår fråga som man nästan behöver vara filosof för att svara på. Om man är optimist kan man tänka att det beror på att ”det goda segrar till slut”, d.v.s. lokalt ser man vilka stora fördelar det innebär för individerna om aktörerna som finns kring individerna samarbetar på ett bra sätt. Så samarbetstanken dör aldrig riktigt hos chefer och professionella som finns nära individerna, trots att man uppfinner mer eller mindre lyckade styrsystem centralt.

Wow, det var häftigt. Undrar om vi kan ta en sista fråga? Vad skulle du önska se hända i framtiden och vad skulle vara ett tydligt nästa steg framåt?
Det får vara den sista frågan. Det jag skulle önska se hända i framtiden är att vi får en mer inkluderande arbetsmarknad, att företagen vill överglänsa varandra när det gäller att ta ett socialt ansvar och anställa funktionshindrade i mycket större omfattning än idag. Att den utveckling som ICA, IKEA med flera har startat tar riktig fart. I förlängningen är jag övertygad om att de funktionshindrade kommer att fylla sin plats, så det kommer inte att vara någon uppoffring. Eftersom de allra flesta rehabiliteringsinsatser är inriktade på att komma in eller åter på arbetsmarknaden är det en nyckelfråga att det också finns en plats att komma till efter rehabiliteringsinsatser. Ett första tydligt tecken kan vara att det går bra med vårt planerade ESF-projekt som just är inriktat på att vidga arbetsmarknaden för unga funktionshindrade.

Jättetack för intervjun. Dina tankar är mycket intressanta att ta del av och att fundera kring. Tack!

Lokalt ledarskap är otroligt viktigt för att utveckla samverkan. Och ledarskap är kollektivt och en obestridlig del för hur samverkanskultur sprids och stärks. Det behövs med andra ord mer än en. Här är ännu en person med hum om samordning.

"Räckia hvarandra handen": Samordning anno 1634

Axel Oxenstierna porträtt 1635

Samordning och arbetsdelning har en lång tradition i den svenska förvaltningen. De två sträcker sig faktiskt ända bak till 1600-talet, till själva formerandet av en statsförvaltning skild från kungen. Arkitekten bakom denna arbetsdelning mellan kungen och statsförvaltningen är Axel Oxenstierna och den finns uttryckt i 1634-års regeringsform, Sveriges första. I denne skapades reglerna för Riksrådet och de fem "kollegier" eller riksämbetena. Dessa var Hovrätten, Krigsrådet, Amiralitetet, Kansliet och Räknekammaren. I artikel 17 står det följande (min fetmarkering):

Endoch desse fem concilia därtill äre instichtade, att alle riksens ärender måge ordentligen och utan försummelse eller blandning drifvas igenom, och till konungens och riksens tiänst räckia hvarandra handen, så skall doch härmed det ena så väl som det andra, mycket mera praesidenterna vara förbundet att blanda sig in i dens andres tiänst och ärenden, villiandes amplificera och vidga sin jurisdiction vidare än honom tillstår och är betroedt

På nusvenska står det att fem riksämbeten instiftas, att de i kungens och rikets tjänst ska räcka varandra handen samt att det skulle vara förbjudet för presidenterna för kollegierna att blanda sig in i varandras tjänsteutövning och ärenden. Rötterna till den typiskt svenska arbetsdelningen i funktioner finns här i den renodlade styrelsens former som i århundraden har varit normgivande för den svenska statsförvaltningen. Effekterna på strukturerna i förvaltningen kan spåras än idag i de autonoma och, i förhållande till regeringen, decentraliserade förvaltningar.

Intressant är att redan i formerandet är samordning framträdande, tydligt markerad i frasen "räcka varandra handen". Denna fras var närvarande ända fram till 1974-års regeringsform då det togs bort, förmodligen för att principen om maktdelning mellan kung och förvaltning var ålderdomlig. I Socialdepartementets myndighetsförordnings sjätte paragraf från 2007 står dock något liknande som kan vara en fortsättning:

Myndigheten skall verka för att genom samarbete med myndigheter och andra ta till vara de fördelar som kan vinnas för enskilda samt för staten som helhet.

Frågan är, var fick Oxenstierna idén om att "räcka varandra handen" ifrån? Enligt Gunnar Wetterberg, som har skrivit i ämnet, fanns en debatt innan regeringsformen togs där man å ena sidan var rädd att en fast ordnad styrelse och förvaltning skulle göra det svårare för kungamakten att tränga igenom. Å andra sidan argumenterade Oxenstierna att en särdelning skulle ge kungamakten ett mer effektivt och kraftigare redskap. Förmodligen kunde Oxenstierna dra erfarenheter från hur Hovrätten hade byggts upp, som han började med 1614. Och för denna hade han influerats av kejsardömets Hofgericht och fransmännens Parlament. Enligt Wetterberg är det svårt att veta hur pass originell Oxenstierna var men förmodligen ganska. Den svenska modellen blev i alla fall föredöme för Fredrik Vilhelms reformer i Brandenburg (Preussen) och Peter I:s i Ryssland.

Jag har en reflektion kring Oxenstiernas aktualitet i denna fråga. Jag tolkar uttrycket i regeringsformen om samordning och arbetsdelning att det fanns, redan då, en insikt om att de balanserar varandra. En arbetsdelning med autonomi kan inte tillåtas gå för långt utan det ska balanseras med koordinering, handräckandet, i rikets tjänst. Och en total samordning som den före 1634, under kungen allena, är inte administrativt effektiv. Det behövs båda. Både arbetsdelning och samordning. En följd av detta resonemang är att när politiker och tjänstemän, som jag, kritiserar "stuprören" inom förvaltningen, så är det troligen inte specialiseringen utan den bristande samordningen som de, och jag, vänder mig emot.

PS. Tack Gunnar för all hjälp!