Kommentar till regeringens satsning på unga med aktivitetsersättning

Igår lanserade statsråden Ulf Kristersson, Hillevi Engström och Maria Larsson en 568 miljoner kronors satsning på unga med aktivitetsersättning. Det är mer än vad som totalt tillfaller den finansiella samordningen, så det är en rätt stor satsning på området. Syftet är att bredda och förstärka samhällets tjänsteutbud för gruppen som framförallt har psykisk ohälsa och där det finns en förhoppning att arbetsförmåga kan växa. Jag har nyss tittat på filmen på regeringens hemsida där Ulf Kristersson presenterar förslagen.

http://www.regeringen.se/sb/d/16435/a/199067

Denna grupp som Ulf Kristersson pratar om är heterogen, det förstår statsrådet. Det är också en grupp som samordningsförbundens parter, kommun, FK, AF och landsting oroar sig om och som de nyttjar de gemensamma medlen i den finansiella samordningen för.

Av Ulf Kristerssons framställning slås jag av att ordet "behov" inte nämns. Vad behöver unga med psykiska funktionshinder? Sedan många år har samordningsförbunden, bland annat i den där jag arbetar, mer och mer ställt frågan - vad behöver individen. Från början ställdes frågan om vilka "målgrupper" som behövde stöd, till att designa insatser som myndigheterna trodde "gruppen" behövde. Förbunden har kanaliserat detta i olika typer av projekt, riktade till vissa målgrupper, med vissa specifika metoder, alla med vissa givna ramar (i tid, i omfång, i plats, vem som får remittera etc etc). Flera förbund rör sig ifrån detta sätt att tänka. Ulf Kristersson är tyvärr kvar där även om jag ser en viss förskjutning i tanke. Låt mig förklara.

Det som är bra med Ulfs Kristerssons förslag är att han inser att det krävs många insatser samtidigt, insatser som levereras i olika system. Han pratar om förstärkning inom social försäkringen (Försäkringskassan) med bättre arbetsförmågebedömningar och ändrat regelverk (vilande aktivitetsersättning) som kan underlätta för en del. Han pratar om förstärkning av SIUS, ett program inom Arbetsförmedlingen som riktar sig till unga med psykisk funktionsnedsättning. Han pratar om vikten av bättre medicinska underlag i övergången från särgymnasiet till aktivitetsersättning p.g.a. nedsatt arbetsförmåga (hälso- och sjukvården) och till sist pratar han om kommunens ansvarsområde inom daglig sysselsättning och supported employment (det sistnämnda pratar han i termer av projektmedel). Pluralismen går inte att hejda. Han vill stärka SYO-konsulterna i skolan också. Problemet är att han fixeras, med de allra bästa intentionerna, på utbudssidan i offentlig sektor och han gör det på ett sektoriserat sätt. Mer sektorisering till en grupp superkänslig för just sektorisering.

Jag brukar säga att problemet i vårt samhälle, runt bl.a. dessa grupper, är inte i första hand resursutbudet - det är i samordningen det brister. Samordningsbristerna syns i hur samhället dubbelarbetar, gör sig osammanhängande för både individer och tjänstemän och låter bli att göra sådant de inte har ansvar för (men som de vet behövs). Att möta en grupp som unga med aktivitetsersättning innebär att hantera en mängd av variation när det gäller behov. Alla dessa människor befinner sig på olika ställen med olika omedelbara behov, med olika förutsättningar att ta ett steg. De kanske, av en mängd välmotiverade anledningar, inte är beredda att ta ett steg, som andra tror att de bör ta. Att möta variation kräver att samhället erbjuder variation och individen får tid och plats att jobba fram vad just han/hon är beredd att göra just nu - vare sig det handlar om social rehabilitering, medicinsk rehabilitering och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering. Ofta är det flera saker samtidigt som behövs i en kombination som är högst individuell.

Den finansiella samordningen har möjlighet att möta detta behov. Och den finansiella samordningen fungerar otroligt bra. I Norra Västmanland pratar vi aktivt om integrerad samverkan och om samordningsteamens verksamhetsidé där individer kan med egen kraft vara med och designa insatser som de behöver just nu. Och snabbt och flexibelt är samhället där och ställer upp med sina resurser. Detta leder till otroliga resultat på mycket kort tid. Merkostnaderna för detta arrangemang tar samordningsförbundet. Det hade inte skett utan den sinnrika idén med att samla medel från alla på förhand och tillsammans stödja nya sätt att tänka (inte stuprörstänkande) och stödja samordnade sätt att erbjuda tjänster. Många förbund, om inte alla, har liknande berättelser.

Ulf Kristerssons idéer är ändå lovvärda. De kommer att öka fokuset ännu mer på denna grupp. Trots detta saknas den viktigaste pusselbiten i hans förslag - samordningsstödet. Jag hade önskat mig se mer av detta. För det är just det som behövs.

Gunnar Axén med följe besökte Samordningsteam Sala

Igår kom alla moderata riksdagsledamöterna från socialförsäkringsutskottet till Samordningsteam Sala för ett nästan två timmars långt möte om verksamheten, samtal med ett par deltagare och om framtiden för samordnad verksamhet. Särskilt samtalen med två av deltagarna gjorde stort intryck.   

- Det var ett mycket intressant besök. Extra roligt var det att höra två av deltagarnas egna berättelser som visar att rätt insatser ger resultat säger Gunnar Axén, ordförande i socialförsäkringsutskottet.

Deltagarna berättade modigt om deras långa utanförskap, om hur de har kämpat länge med psykisk ohälsa och att stå långt från arbetsmarknaden. Kontrasten var stor när de berättade att de efter nio resp fyra månader i teamet ser på sig själva med helt nya ögon, hur de ser på framtiden med tillförsikt och med nyvunnet självförtroende. Den ena av deltagarna började i veckan på folkhögskola, den andra börjar inom kort en praktik på en butik - för båda var detta otänkbart bara för några månader sedan.

Riksdagsledamöterna tillsammans med Anette
och Sara-Stina. Gunnar är tvåa från höger, bakre raden

Riksdags-ledamöterna imponerades stort av berättelserna och undrade hur deltagarna förändrade sina liv. Samordnings-team Salas verksamhet har inneburit en klar skillnad för deltagarna. Den myndighetsgemensamma verksamheten där Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Sala kommun och Landstinget Västmanland alla kommer samman för att driva och utveckla ett samordnat stöd där deltagarnas individuella behov sätts i centrum. Anette Hägglund, Claes Pettersson och Sara-Stina Klingberg från teamet berättade om deras arbetssätt, hur deltagarna är med och formar verksamheten och hur de så konsekvent överlämnar "bollen" till deltagarna samt ger stöd på en mängd olika sätt.

Alla av deltagarna har en komplex situation, med flera olika myndighetskontakter, som alla gör olika saker. Teamet svarar både mot myndigheterna och deras planering och för den individuella coachningen mot arbetslivet. Riksdagmöterna hade gott om tid att fördjupa sig i teamets filosofi och hur aktiviteterna skapas och utvecklas.

- Samordningsteam Sala hjälper människor att bryta utanförskap och få nya chanser i sina liv, säger Gunnar.

 

Vi hade även tid att prata om integrerad samverkan och de strukturella förutsättningar för att trygga Samordningsteam Salas verksamhet. Det mogna ledarskapets roll, både politiskt och hos tjänstemännen lokalt och regionalt spelar stor roll för utvecklingen av denna typ av verksamhet. Gunnar Axén och riksdagledamöterna tog med sig vad de kan göra för att stödja processen.

-Vi kommer fortsätta att prioritera aktiva insatser och samordningsverksamhet för att fler ska få möjlighet att komma åter till en gemenskap som utbildning eller jobb.

 

Jag vill avsluta detta inlägg med ett längre citat från Gunnar, ett citat som genomsyras av ett engagemang och avslutas med ett löfte.

...men vi får göra vad vi kan och ni får göra vad ni kan för att visa att det faktiskt ger resultat. För det vi behöver ha med oss när vi inte vetenskapligt kan belägga att detta fungerar med kontrollgrupper och så, så måste vi kunna berätta om de fall vi ser, när det fungerar, om vilka förändringar det skapar i människors liv och framtid. Och då måste vi hitta dom argumenten. Men att vi fick det som ett anslag på statsbudgeten och man får då ett visst tre års perspektiv på det hela, visar ändå att vi rör oss framåt och vi är övertygad om att det är en viktig verksamhet. Vi får kämpa vidare och helst borde vi få budgeten lite tidigare än när riksdagen fattar beslut...

Men ni har allt vårt stöd och förtroende med det ni arbetar med. Vi gör vad vi kan, vi lovar. Ett jättestort tack att vi fick komma hit idag och inte minst [de namngivna deltagarna]. Det var verkligen värdefullt.

De som var där var de moderata riksdagsledamöterna i socialförsäkringsutskottet:

Gunnar Axén

Mikael Cederbratt
Lars-Arne Staxäng
Saila Quicklund
Gunilla Nordgren
Eva Lohman

Favoritcitat om utvärdering, evidens och samordning - Ham & Curry

Jag tänkte med dagens inlägg börja en ny serie, om något som engagerar mig mycket och något som det behöver pratas mer öppet om. Och det är något som vi alla berörda faktiskt ägnar mycket tid åt. Nämligen utvärdering, evidens och samordnade insatser. Det är många som undrar och tänker på samordnade insatser i det svenska välfärdssamhället. Det är långt ifrån bara jag. Tankar som "hur länge måste jag vänta för att få hjälp", "är det verkligen värt att vara med i ännu en insats", "vågar jag lita på att denna insats kan ge resultat", "tror alla andra på detta så hårt som jag", "ska vi satsa ännu mer på något som kanske vi själva inte ser någon snabb vinning i" eller "ja, då har jag ramlat mellan stolarna igen".

Tvivlet ger näring åt våra fantasier. Och då är det alltid en röst som undrar, "men vad kan jag vara någorlunda säker på". Och då samtalar vi ofta med någon, med en bok eller så söker vi information. Vi kanske vänder oss till någon vi hoppas kan hjälpa oss bli lite säkrare. En forskare, en erfaren tjänsteman, en ärrad politiker, en medborgare som har varit med om en annorlunda insats.

Jag har länge försökt fånga bra saker som inspirerar och denna serie om utvärdering, evidens och samordnade insatser tänkte jag dela med mig av några favoriter. Vi får se hur länge serien håller på. Det är som med samordningen, man vet inte alltid var det slutar. Det är kanske själva resan som är grejen.

Chris Ham

Det första citatet är ett gemensamt citat från två forskare i England vid The King's Fund, Natasha Curry och Chris Ham. The King's Fund är en oberoende utvärderingsorganisation som har funnits sedan 1897 och har sedan 1948 ägnat sig studier och analyser av hälso- och sjukvårdspolitiken. Det går lätt att spendera mycket tid på deras hemsida, men jag rekommenderar det stort. Chris Ham är huvudansvarig, Chief Executive, på The King's Fund sedan 2010, professor i Health Policy och Management sedan 1992. Har jobbat för det brittiska hälsodepartementet med hälsostrategier, varit rådgivare för WHO och skrivet ett tjugotal böcker. De senaste åren har han skrivit nästan uteslutande om "integrated care", ett internationellt begrepp som fångar behovet att pröva tvärsektoriella lösningar som går förbi det kortsiktiga och som strävar för en tätare samverkan mellan organisationer till stöd för individers rehabilitering. "Integrated care" är en stor inspriationskälla för mina egna funderingar kring det framväxande begreppet integrerad samverkan.

Natasha Curry

Natasha Curry arbetar idag på Nuffield Trust och hon är Senior Research Fellow i Health Policy. Hon forskar också om "integrated care" som Chris Ham. Hon är en ledande expert i området, gör jämförelser om integreringsarbetet mellan olika länder och utvecklar underbart nya perspektiv på ämnet. Nuffield Trust är precis så bra som The King's Fund är. Också en oberoende forskningsinstitut med en egen kritisk röst som utvärderare av hälso- och sjukvårdspolitik, och sökare efter evidens.

I en skrift Clinical and service integration: The Route to Improved Outcomes, publicerad av The King's Fund 2010, samlar Curry och Ham den samlade evidensen för en tydlig rekommendation att fortsätta den inslagna vägen mot mer samordning. De skriver om utvärdering, evidens och samordning (här i termen integration - d.v.s. integrering av tjänster runt individer med komplexa behov) så här (först i originaltext, därefter min översättning) på sidorna 7-8:

”There are a multitude of difficulties associated with measuring the impact of efforts to achieve closer integration. First, the aims of integration may be manifold, so the criteria against which success is measured vary widely. Second, even where intentions are clear and consistent, the target populations, size of intervention group and context may be different and difficult to compare. Third, some of the intended outcomes of integration are not easily measurable. For these reasons, assessing the impact of integration remains a significant challenge even if there are promising signs that integration can have positive effects and the evidence base is ‘good enough to be both intriguing and frustrating’.”

"Det finns en mångfald av svårigheter associerade med att mäta genomslaget av försöken att nå närmare integrering. För det första kan målen med integreringen vara många och skiftande, så kriterierna som framgång ska mätas mot kan variera väldigt. För det andra, även där intentionerna är tydliga och konsekventa över tid, kan målgrupper, storleken av gruppen för interventionen, och sammanhang vara olika och svåra att sinsemellan jämföra. För det tredje är vissa av de sökta utfall av integreringsarbetet inte så enkelt att det går att mäta. För dessa orsaker, kvarstår utvärderingen av effekterna av integreringen som en betydlig utmaning även om det finns lovande tecken som visar att integrering kan ha positiva effekter och evidensbasen är 'tillräcklig bra för att vara både djupt intressant och frustrerande'."

Citatet är fantastiskt för den samlar så mycket av det så många av oss helst inte vill se. Utvärdering av något så svårt som samordningsinsatser är ju oerhört förbryllande och så fruktansvärt komplext. Det är ju i realiteten så otroligt svårt. Men på deras underbart engelska sätt, med stor och rörande understatement, fångar Curry och Ham hoppet trots hindren. Värdet i sökandet så nästan i trots mot väderkvarnarna. Evidensbasen är trots allt tillräcklig för att gå vidare.

Och så är serien startad. Jag hoppas att ni kommer att vilja läsa den. Ta gärna del av originalskriften Clinical and service integration: The Route to Improved Outcomes genom att klicka på länken.

Vårdcoacher - en fortsatt samordningssuccé

Det är svårt att hålla fingrarna från tangenterna när man nås av goda nyheter. I gårdagens DN var det en liten notis men med den bästa nyheten - Succé för vårdcoacherna (se bredvid). Ni som följer bloggen vet att jag imponerades stort av en satsning i Stockholms Läns Landsting vars resultat efter endast ett år var över allas förväntningar. Nu fortsätter succén. Den senaste utvärdering av vårdcoacher gäller en viss patientgrupp, hjärtsviktspatienterna. 757 personer har fått stöd av vårdcoacher under minst tre månader och minskat sitt behov av slutenvård med 21 procent. Dessa vårddygn, som kan användas till andra patienter, kostar cirka 100 000 kronor per patient och år. Landstingsrådet Filippa Reinfeldt säger,

- Det är glädjande att vi lyckas förebygga vård för den här gruppen ofta sköra patienter. En akut inläggning är ofta påfrestande för både patient och närstående.

En snabb sökning på nätet visar att det finns mer goda nyheter i denna story. Stockholms läns landsting bygger ut vårdcoachprogrammet - från 22 vårdcoacher till 30. I höst erbjuds också hjälpen på fler språk och utvidgas till psykiatrin. Likaså går idén på export med förestående start i Östergötland och i lite mindre omfattning i Örebro.

Det finns också en bra film om idén genom denna länk.
http://player.qbrick.com/player.aspx?mid=845D743E

Landstinget ser detta som en del i en s.k. aktiv vårdstyrning, att aktivt identifiera de patienter som löper störst risk. De betonar att det är ett komplement till befintlig hälso- och sjukvård. Nytt för mig är att 35 % av patientgruppen som de hittills har nått är under 65 år. Annars är problemen och lösningen något jag känner mycket väl igen. I sektoriseringens värld är samordningsstöd självklart. Jag gillar ansatsen att anpassa stödet efter individens behov och situation.

En presentation över det framgångsrika arbetssättet gjordes nyligen under Almedalsveckan. Filippa Reinfeldt gav ytterligare ett bra citat som vi samordningsentusiatser kan hålla med om:

– Det här är ett modernt sätt att möta morgondagens sjukvårdsbehov. Många känner frustration över hur vårdkedjan fungerar och över hur svårt det kan vara i övergången mellan kommunal omsorg och landstingsdriven sjukvård. De patienter som riskerar att falla mellan stolarna är de svårast sjuka och vårdcoacherna är ett sätt att råda bot på det.

Som sagt tidigare, det är inte bara landstinget med sina interna stuprör som tjänar på detta. Förutom patient och anhöriga är jag mycket säker på att även kommun, försäkringskassa och arbetsförmedlingen tjänar bra på detta innovativa arbete.

En avslutande reflektion: Landstinget i Stockholm ser detta som ett bra sätt att minska underskottet i budgeten, något de flesta landsting brottas med, även den i Västmanland. Det handlar om att hushålla med resurserna på bättre, mer anpassade sätt, i förhållande till befolkningens behov. Om satsningen och synsättet är så fruktbart (det talas om väldigt många miljoner kr i besparingar), hur kan vi fatta beslut och kasta pengar i sjön när vi inte samordnar. När hade vi råd att ha så mycket pengar att slösa bort?

 Nu åter till hängmattan. Hoppas ni har det gott i sommarsolen!

Integrerad samverkan: Status inför hösten

En av Samordningsbloggens syften är att försöka sätta ord på sådant som ännu inte är färdigt, på framväxande ting och på det som bubblar under ytan. Sedan förra året pågår en sådan process kring det framväxande begreppet "integrerad samverkan". Inför hösten (och som ett tal inför stundande sommarsemester) vill jag göra en avstämning om läget.

Integrerad samverkan: Definitioner

Det som började som en lång lokal förprocess med intressanta nya tankar i hur samverkan kan manifestera sig har börjat visa som konturer till en sorts definition. Ett utforskande arbete har gjorts kollektivt med kolleger från flera samordningsförbund (främst i Östra mellansverige) men kanske mest avgörande lokalt med handläggare, professionella, chefer och politiker i Norra Västmanland. I otaliga möten och sammanhang som seminarier, processdagar, i utvärderingsarbete, informationsarbete, planeringsdagar och styrgruppsmöten har vi tillsammans från olika myndigheter fått tid att reflektera om dess innehåll utifrån konkreta händelser/berättelser som på olika sätt visar en förändring som sker i det lokala välfärdsarbetet. Begreppet har visat sig möjliggöra en fördjupad förståelse av utvecklingen. Under det senaste månaderna har vi även försökt få in lite omvärldskunskap - för vi kan inte vara ensamma om att ha fördjupad samverkan. Vi har nyttjat och byggt på Christians Ståhls bild med ringarna, vi har bjudit in och deltagit vid seminarier med Sörmland och Motala/Vadstenas samordningsförbund och deras professionella och chefer. Vi har även under våren processat material från England, U.S.A. och andra länder där ett närliggande begrepp, "integrated care", ger inspiration och referenspunkter, både politiskt och forskningsmässigt.

Under våren har jag försökt samla det som växer fram i en sorts definition. Jag pratar om integrerad samverkan i många sammanhang. Jag har sett observerat och reflekterad över vad som verkar fungera i dialogen med andra, och även om det är svårt, så har jag försökt mig på en definition. Först har jag försökt att lokalisera det som förenar mångas olika bilder om vad integrerad samverkan kan vara. Detta verkar vara generellt gångbart:

• Integrerad samverkan betyder olika saker beroende på vilket perspektiv olika personer kan ha
• Integrerad samverkan kan ge en bild av ett fördjupat tillstånd av lokal samverkan
• Det är bäst förstådd som en samordningsstrategi, som en skillnad till strategier som bygger på överdrivet projektande eller orealistiska implementeringstankar
• Det bygger på ett annat tänkande, i brist på annat tror jag att det bygger på en bredare syn på välfärden, ett system- eller helhetstänkande
• Kanske mest distinkt - individens behov av välfärdstjänster står i centrum för organiseringen. Den brittiske forskaren Shaw skriver: "Att förverkliga integrerad rehabilitering kräver att alla involverade med planering och leverans av tjänster sätter patientens perspektiv som den organiserande principen för leverans av tjänster"

Jag tror vidare att integrerad samverkan innebär ett sökande. Det är ett steg mot någonting nytt, som utvecklar sig allt eftersom. Integrerad samverkan är ett namn för den riktning sökandet tar. Vi vet inte exakt hur det ser ut när vi har kommit dit men vi kanske känner igen den emellanåt och förhoppningsvis allt oftare. Jag har försökt skriva ned detta önsketillstånd:

Integrerad samverkan kan ses framgångsrik när det bidrar till bättre upplevelser av rehabilitering; förbättrade utfall av rehabilitering; tjänster levererade mer kostnadseffektivt över tid, i jämförelse med tidigare arrangemang och/eller andra samordningsstrategier.

Integrerad samverkan kommer till stånd när lokal samverkanskultur och etablerade lokala strukturer och myndigheter tillsammans ger direkta, stabila och långsiktigt tryggade fördelar för myndighetsgemensamma serviceanvändare, särskilt de med komplexa och/eller oförutsägbara behov.

Denna definition kan fungera som en utgångspunkt inför höstens arbete. Jag vill bjuda in alla som vill att utveckla tankarna vidare.

Integrerad samverkan: Nätverk
I slutet av maj genomfördes ett seminarium till följd av ett relativt stort intresse från flera samordningsförbund (styrelseledamöter/tjänstemän) och lokala myndighetsföreträdare för integrerad samverkan. Närvarande var, förutom mitt eget förbund, förbund från Huddinge, Botkyrka, Östra Östergötland, Örebro, Sydnärke. Fler har visat stort intresse: Sörmland, andra förbund i Östergötland och Örebro län, Trelleborg - ja listan börjar bli ganska lång nu. Seminariet var lyckat - flera förbund tänker i samma riktning. Det finns en projekttrötthet, en insikt att det är möjligt att utveckla samverkan ett steg vidare med mer långsiktigt tänkande med stöd av samordningsförbundets unika struktur och finansieringsmöjlighet. Det är också intressant att förbunden som rör sig i denna riktning ser en hel del fördelar, nya möjligheter som kommer fram kan ge större sannolikhet till ännu bättre utfall och upplevelser av rehabilitering. Man kan bland mycket annat ta tag i sådant som annars är svårt, och skapa lugn i det som annars lätt kan vara stormigt. Det är en spännande tid vi lever i och intresset är så stort för detta tänkande att vi ska träffas igen i höst i Örebro. Ett nytt nätverk har bildats.

Integrerad samverkan: Presentationer
Jag har jobbat med att ta fram skriftligt material om integrerad samverkan sedan i höstas, först i seminarieform, i dialog och möten med myndighetsföreträdare, med min styrelse och utvecklingsgrupp. Men det är klart att det är inte tillräckligt. Jag har jobbat fram ett presentationsmaterial och skapat en hemsida åt integrerad samverkan. Alla diskussioner behöver ha en plattform, några utgångspunkter. Hemsidan finns i denna länk och på sidan finns en ganska omfattande presentationsfil med mera om definitioner, om goda exempel och om forskningsläget samt en massa andra länkar/material. I höst kommer ytterligare presentationer - jag ska prata om integrerad samverkan vid en konferens i Oxford, vid en nordisk välfärdskonferens i Göteborg och eventuellt vid ett seminarium arrangerad av det Nationella Rådet i Stockholm. Kanske vi ses där? Jag har lovat mig själv att skriva en artikel om integrerad samverkan som ytterligare kan förtydliga min bild av det framväxande begreppet. Det kommer mer via bloggen så klart. Jag vill dock vara väldigt noga att detta är inte "mitt" begrepp. Jag vill verkligen bjuda in fler i arbetet, diskussionerna - därför trycker jag hårt på att begreppet är "framväxande", och signalerar "en riktning". Jag är också noga med att det växer fram lokalt och att det inte finns en manual eller manuskript på hur man gör det i praktiken. Jag tror det är bäst om man lokalt jobbar fram det som utmärker det lokala samverkansarbetet som resonerar med det man uppfattar är intressant med sin bild av vad integrerad samverkan kan vara. Jag är således jätteglad att tjänstemän från Sörmland, Motala/Vadstena och nu även Trelleborg (det är fler än dessa...) som jag har samarbetet mycket i definitionsarbetet kan ha olika bilder om vad det är och att vi också kan vara entusiastiska åt att begreppet är användbart för oss var för sig och ihop.

Ha det så gott i sommarsolen. Jag ska göra allt jag kan att hålla mig borta från tangenterna från och med imorgon men i augusti är jag tillbaks. Tack för att ni läser denna blogg!

Lösningsfokuserade ledtrådar 2012

För andra året i rad genomförde de tre samordningsförbunden i Västmanland tillsammans med företaget SolutionClues den uppskattade konferensen "Lösningsfokuserade ledtrådar". Hela 224 personer deltog på någon eller båda av konferensdagarna de 24-25 april. Konferensen och dess tema är ett uttryck för både den relativa starka förankringen för lösningsfokuserat arbetssätt som finns i regionen men också för den samverkan som finns mellan de offentliga institutionerna i Västmanland. Man skulle kunna säga att Västmanland är lite "nördiga" när det gäller lösningsfokus. Flera organisationer jobbar på djupet med metoden och förhållningssättet. Det finns också ett djup på bredden med flera gemensamma utbildningar och annan utvecklingsverksamhet med stor lösningsfokuserad fokusering. Lösningsfokus präglar följaktigen mycket den samverkan, d.v.s. det sätt man samarbetar. Det är på det sättet myndigheterna föredrar att samverka genom, och därför är det viktigt med samordningsförbunden som befäster och ger möjlighet att utveckla syn- och arbetssättet vidare.

Årets konferens dominerades av tre workshops med tre verkliga "höjdare" i lösningsfokusvärlden: Ben Furman, Harry Korman och Björn Johansson. Ben Furman, som många känner till via sina otaliga böcker som "Det är aldrig för sent för en lycklig barndom", "Dubbelstjärna - konsten att skapa arbetsglädje" och "Ficktjuven på nudistlägret", fick ha hela den 24 april för sig själv. Och det var tur det för intresset för hans workshop var så stort att vi fick växla upp lokalen och se över logistiken - men det gick!

Ben Furman inledde med att tala om lösningsfokus förhistoria på Mental Research Institute (MRI) i Palo Alto, Kalifornien. Han uppehöll sig en hel del vid hur de studerade onda cirklar i hur människor upprepade problemmönster. En tidig fråga var - vad är ditt lösningsförsök? D.v.s. ditt försök att komma ur dina onda cirklar. Det fanns tidigt en medvetenhet om att hur vi pratar om problem påverkar hur vi försöka lösa dem. Insoo Kim Berg, korean som hon var, förstod tidigt att för mycket problemsnack inte fungerade så bra i teapeutiska samtal med asiatiska familjer. Dessa familjer ville helst inte svara på vad som var deras problem eftersom det fanns en känslighet för att tappa ansiktet. Så Insoo ställde den kulturellt känsliga frågan - så vad skulle behöva hända här för att du inte skulle behöva komma hit? Genialisk eller hur? - och resten är historia.

Ben berättade andra historier för oss. Inte minst gjorde vi en del övningar om framgång och glädje. Han pratade om motivation (som "andra gör mer än det jag förväntar") och om feedback med kroppsspråket ("folk väljer det om de får välja"). Vet ni förresten hur ni löser mardrömmar på ett lösningsfokuserat sätt? Du går till barnet och säger att alla drömmar har ett lyckligt slut, du har bara inte sett slutet. Hur tror du att drömmen skulle sluta så att det blev en happy ending?

Den 25 april pågick två parallella workshops med Harry Korman och Björn Johansson. Jag gick på Harrys och han är en sköning. Det är svårt att inte bli imponerad av hur säker Harry är i lösningsfokus och hur bevandrad han är. Han gör för närvarande tillsammans med några nordamerikanska forskare mikroanalysstudier av ett antal behandlingsformer framförallt lösningsfokus, MI och KBT. Han berättade att det tar ofta 3-5 minuter in i ett samtal innan behandlaren börjar föreslå åtgärder till ett problem (utifrån en teori eller en orsakskedja). Vi tror så lätt att vi har rätt. Svårigheterna är inte att föreslå rätt lösning. Svårigheterna kommer sen när vi ska få den som har problemet att följa vår lösning. I stort sett är dock alla metoder lika bra, även lösningsfokus. Dock är inte lösningsfokus, för honom, en fråga om effekt.

Harry kan reducera lösningsfokus ner till endast två frågor: Vad vill du och vad händer redan av det? I våra frågor döljer sig våra grundantaganden. Kan ni se vilka antaganden som döljs i de två frågorna ovan? En sak är antaganden om hur verkligheten skapas. På en avgörande punkt skiljer sig lösningsfokus från exempelvis MI och KBT, och det motsvarar skillnaden mellan kognitiv konstruktionism och social konstruktionism. I det förra är verkligheten skapad i sinnet och är ett resultat av en intern process, människans bespeglingsförmåga. I det senare är verkligheten skapad socialt, genom interaktivitet, språk, berättelser och den kulturella kontexten. Harry menar att det inte är antingen eller. Det är dock svårt att se båda samtidigt. Jämfört med MI och KBT är lösningsfokus mer hemma i den sociala konstruktivismen. I den sociala konstruktivismen är all mening, språk, problem, mål och förändringar konstruerat i samarbetet och terapeutens påverkan kan aldrig vara direkt eller global. Terapeuten kan bara påverka i mikroprocesserna.

På Harrys workshop kom vi således in på mikroprocesserna och det användbara begreppet "grounding" - den stund-för-stund process där deltagare i en dialog etablerar ömsesidig förståelse. Han gav exempel på hur fyra forskare kunde ägna dagar åt analyser för endast tolv sekunders videoinspelade samtal. I dessa samtal gick det att se hur samtal inte är rent (som fram och tillbaka med abrupta avbrott), utan ofta är överlappande med inspel som är naturliga och effektiva. Lärdomen är att våra formuleringarna i våra samtal är alltid aktiva och alltid medkonstruerande. Vad lösningfokus gör som andra terapiformer gör i mindre utsträckning är att pumpa upp det som är potentiellt positivt, och pumpa ned det som är potentiellt negativt.

Ett annat förantagande som lösningsfokus gör annorlunda är vad som antas ligga bakom varför folk kommer till terapeutiska samtal. Är det för problem, eller för att de vill ha det bättre? Hur vi besvarar styr vilka förantaganden vi har och vilka frågor vi ställer. Det är därför viktigt att ifrågasätta våra egna förantaganden för att kunna vara ett stöd för den man talar med. Denna förmåga till ifrågasättande är en förmåga som utvecklas med hjälp av lösningsfokus. Ett tips från Harry var att kontrollera dina förantaganden. En avgörande skillnad för honom själv idag jämfört med tidigare är att han går mer sakta fram i samtalen idag. Att gå varsamt fram, inte behöva gå så fort. En lärdom och en insikt.

Hoppas att ni gillar detta skvallrande från en inspirerande konferens som gav många tankar, och som på ett kreativt sätt lyfte fram våra förantaganden för reflektion. Mycket mera från konferensen finns på att läsa på lösningsfokusnätverkets sida. Här finns bl.a. omfattande powerpointbilder.

Sörmlands intervju med ISFs Jenny Kärrholm

I det senaste nyhetsbrev från Samordningsförbundet RAR i Sörmland publiceras en intressant intervju med en verklig påhejare för mer kunskap om samverkan, nämligen Jenny Kärrholm. Här är intervjun/artikeln i sin helhet:

Uppföljning eller utvärdering – det är frågan
Hon höjer ett varnande finger och levererar en mild, men ändå tydlig kritik.
– Samordningsförbunden måste börja samarbeta om utvärderingar och uppföljningar. Alla behöver inte uppfinna hjulet på nytt – det är både dyrt och ineffektivt.


Jenny Kärrholm är
specialist på samverkan.


Jenny Kärrholm är chef för Enheten för sjukförmåner på Inspektionen för socialförsäkringen. Specialist på samverkan från jobb på Försäkringskassan och landstinget och med en doktorshatt i bagaget från Karolinska Institutet 2007 och ämnet rehabiliteringsmedicin. Avhandlingen beskriver samverkan mellan aktörer som arbetar med arbetslivsinriktad rehabilitering. Hon anser att det finns en allmän kunskapsbrist om vad samhället egentligen får ut av samverkan. Det finns ett behov hos samordningsförbunden att legitimera sitt arbete. Alla tjänar på att vi får mer kunskap om vad som ger effekt i och med samverkansinsatserna.
– Vi behöver veta vilken typ av samverkan som måste sättas in till vilken målgrupp vid vilken tidpunkt för att arbetet ska lyckas. Beslutsfattare vill ha effektutvärderingar från samverkansprojekten för att veta att de satsar pengarna rätt när de satsar på samverkan.

Bättre med oberoende utvärdering
Att dagens regler kräver att samordningsförbunden ska utvärdera sitt eget arbete tycker hon inte är bra. ”Effektutvärderingar ska göras av en oberoende part för att öka trovärdigheten.” Den oberoende parten skulle kunna vara Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering, Försäkringskassan eller
Inspektionen för socialförsäkringen. Det är viktigt att samla kunskap och kompetens när det gäller komplexa frågor som effektutvärdering av samverkan. Här börjar Jenny Kärrholm förklara den begreppsförvirring hon menar finns runt uppföljning och utvärdering. Hon tycker det är grundläggande att en effektutvärdering måste ha en kontrollgrupp, medan en uppföljning beskriver hur det har gått för individerna.
– Utan kontrollgrupp vet vi ju inte varför människor som deltagit i ett samverkansprojekt har börjat arbeta igen. Kanske var det på grund av samverkansinsatserna, men kanske handlade det om annat i omvärlden, nya regler i sjukförsäkringen till exempel.

Ändrad sekretesslag behövs
Hon menar att det finns nog med intervjustudier av projektdeltagares och professionellas upplevelser som beskriver hinder och framgångsfaktorer i samverkan.
– Fler sådana studier leder inte kunskapsläget framåt, säger Jenny Kärrholm och efterlyser fler effektutvärderingar. Vi från myndigheten drömmer om att få ett bra register över alla samverkansinsatser som beskriver vilka individer som ingått och vad man har gjort. Vi skulle kunna samla ihop allt på nationell nivå och göra lite mera påkostade utvärderingar. Men för att samlade nationella utvärderingar ska bli möjliga måste registren bli bättre och hålla högre kvalitet. Idag behövs samtycke till registrering och vill politikerna få större kunskap om effekterna av samverkan bör de överväga att ändra sekretesslagstiftningen anser Jenny Kärrholm.

Nu till mina reflektioner. Jag gillar Jenny Kärrholm. Hon säger mycket klokt. Det är dock viktigt att komma ihåg att hon representerar både ett forskningsperspektiv och ett nationellt perspektiv. Det behövs studier lokalt också kring deltagarperspektiv, kring de professionellas perspektiv. Finansiella samordning syftar till en lokal välfärdsutveckling och det görs inte i en handvändning. Det kräver ständigt lärande och en ständig anpassning till lokala omständigheter. Studier behöver bedrivas hela tiden som fångar upp en mängd olika perspektiv och på olika sätt. Det är ett utvärderingsarbete som behövs och som görs lokalt i stor utsträckning.

Däremot har hon helt rätt att det behövs bättre upplägg för nationella studier. Det behövs data och nationella aktörer som bearbetar och presenterar resultatet. Och detta ska göras utifrån syftet med lagstiftningen: Lagen om finansiell samordning (2003:1210). Förarbetena är tydliga om lagstiftarens intentioner och lagstiftningens bakgrund - det behövs för att motverka renodlingssträvanden, sektorisering och alltför splittrade resurser kring dem som behöver dem mest. Denna problemställning delas av alla välfärdsstater med ambitioner på samverkansområdet. Frågan är hur man ger bäst resultat. Samordningsförbunden är en välfungerande och nu etablerad plattform. Jag tror att nästa steg blir att studera insatserna mer ingående, göra jämförelser, föra resonemang med lokala aktörer och ta fram mått och goda exempel. Det görs inte heller i en handvändning och jag gillar den inkluderande ansatsen i Jennys inledning. Samordningsförbunden behöver samarbeta i detta, gärna tillsammans med ISF som överbryggande stöd.