Skvaller: Health Policy Summit 2012

För en månad sedan genomfördes Health Policy Summit 2012 i Surrey, England. Ett intressant möte mellan dignitärer, praktiker och pionjärer för framtidens vård- och socialtjänstorganisering. Ni som följer samordningsbloggen har märkt att jag har fokuserat lite extra på utvecklingen i England på sistone. NHS, det engelska statliga sjukvårdsorganisationen, är Englands största arbetsgivare och har kanske en av de största utmaningar för alla i rehabiliteringssektorn globalt - att möta kraven från finanskrisen samtidigt som kvalitén på vården upprätthålls eller förbättras.

En officiell strategi är "integrated care". All evidens tyder på att bättre samarbete mellan kommun och sjukhus leder till kraftiga besparingar, minskade akutbehov och färre inläggningar. Strategin "integrated care" är inspirerande och innehåller mycket användbart i det framväxande begreppet "integrerad samverkan" som jag och andra odlar här i Västmanland och regionalt/nationellt. Det är ännu i en tidig fas så därför är det intressant att följa utvecklingen i exempelvis England och globalt. Vi är inte ensamma med att vilja ha kostnadseffektiva lösningar och bättre tjänster för medborgarna. Om ni inte tror mig leta upp exemplet från Indien och hur bättre integrering leder till radikal förändring inom kardiologiområdet i Bangalore.

Professor Lord Darzi, inflytelserik policyskapare i England, finns intervjuad på konferensens hemsida. Han menar att ökad integrering är förmodligen det viktigaste att göra men samtidigt det mest utmanande att uppnå. Han menar att när man följer patientens väg i systemet är det skrämmande att få veta vad patienterna går igenom. Inte bara det, det är uppenbarligen fruktansvärt dyrt och det finns oerhörda mängder av dubbelarbete. Fragmentering i systemet, inom landsting och systemet som helhet, skapar de största klyftorna för patientsäkerhet och kvalitén för utförd tjänst. En av de största svårigheterna i England är att harmoniera incitamenten men tack och lov finns goda exempel. Lord Darzi säger att när grupper av ledare kommer samman skapas resultat som är beyond belief, d.v.s. så bra det är svårt att tro att det är sant. Det som driver det är, förutom goda ledarskapskulturer, en teknologisk utveckling som förenklar kommunikation mellan alla aktörer - från serviceanvändare, tjänstemän och beslutsfattarna. Han berättar vidare att det behövs i England fler kreativa "business models", modeller som drar samman de olika organisationerna/avdelningarna. Avslutningsvis menar han att "true integration", genomgående integration, har redan hänt. Det har hänt när organisationerna har helt avfärdat det finansiella elementet som ett hinder för samarbetet.

Är inte detta häftigt? Det finns så mycket att hämta inpiration från. Samordningsförbunden är en kreativ organisationsmodell som just drar samman organisationerna och som leder integreringsarbete mellan de viktigaste organisationerna och på många nivåer - mellan politiker/chefer, handläggare/professionella och i kontakten med sociala företag/medborgare.

Avsutningsvis hämtar jag mer inspiration från Dr Yi Mien Koh som leder en integrerad hälsoorganisation Whittington Health. Hon säger bl.a. att en av de största utmaningarna är att förändra tänkandet hos personalen och har jobbat hårt med att skapa incitament för den önskade förändringen och dess riktning mot integrerade tjänster. T.ex. har man förändrat arbetssätten mot medborgarna med mer direktkontakter ute i samhället, och mer nyttjande av mail, twitter och telefonteknologi i rehabiliteringsarbetet. Om arbetet säger hon bl.a. att 10 % är att säkra finansiering, 90 % är kulturförändringsarbete och att få personalen delaktiga. En fin metafor för arbetet summerar en hel del av hennes ansats - det är små steg, tillförsikt, riktning och momentum som jag ser det:

We're on a triathlon. This is the analogy I usually use for my team. We have the swimming and the cycling and the running. We are now starting to swim but we are only are only in the beginning – we still have cycling and running to do. So I say, don't tire yourself out too much. We still have a lot to do.

But some people, if they are not fit, then you're just going to drop out half way. So we need to be leaner, and part of being lean is getting the organisation of staff structurally fitter.

It is very challenging but the biggest thing for me is bring staff with me on this journey. So that we have the same goal and that we share the same vision to provide high quality care for the population.

Är Sverige särskilt sektoriserat?

En retorisk fråga så klart. Svårt att få direkt svar på men låt mig presentera några argument till varför det svenska välfärdssamhället är särskilt, d.v.s. mera än andra länder, sektoriserat. Jag har också några starka argument (tror jag) till vad som faktiskt balanserar denna särskilda sektorisering. Det tar vi på slutet.

Först, vaddå andra länder? Med vem jämför vi Sverige med? Jag utesluter alla diktaturer och egentligen alla stater med hög grad av dysfunktionalitet i statsapparaten. Korruption och klientelism är i dessa strukturer så utbredd att samordningsansträngningar känns inte som det första man behöver ta itu med. Kvar har vi i första hand europeiska demokratier och anglo-saxiska länder utanför Europa som U.S.A., Kanada. Australien och Nya Zeeland samt asiatiska demokratier. Sydafrika, Syd- och Mellanamerika i stort kan jag för lite om för att veta om det går att jämföra med. Jag jämför också i högre grad med skandinaviska länder och nordeuropeiska länder då de har fler likheter med det svenska systemet både värderingsmässigt, kulturellt och historiskt.

Sammantaget samverkar nedanstående argument för en riktning mot mer sektorisering, även i situationer när samhället, exempelvis i tvärsektoriella problemområden, inte vill ha det så:

• Tre skattesatser (egentligen fyra): Sektoriseringen förstärks av att sektorerna hämtar in sina egna intäkter. Kommunerna har sin egen skattesats, landstingets sitt och staten tar in sina intäkter på sitt sätt via statlig skatt och andra skatter. Egentligen är det fyra sektorer som gör detta för även svenska kyrkan tar in sin egen skatt. I andra länder är det vanligt att det bara finns en skattesatsmottagare, d.v.s. staten som sedermera delar ut medel till andra aktörer i systemet. Så är det exempelvis i Norge men jag kan faktiskt inte komma på något annat land som har samma uppdelade syn på skatteintäkter som Sverige. I Sverige har kommuner haft rätt att beskatta sedan 1862.
• Kommunal självbestämmanderätt: Kommuners rätt till självbestämmande har varit en grundsten i det svenska samhället ända sedan 1862-års kommunalförordning. Innan reformen var städer och landsbygden mer styrda av centralmakten. Kommunalsjälvbestämmanderätt har en stark, positiv klang i den svenska välfärden. Den reglerar normativt kommunernas ansvarsområden och dess autonomi. Även nu regleras och stärks det kommunala självstyret i Sverige.
• Lång histora av autonoma myndigheter: Jämfört med andra länder har Sverige länge haft det som andra länder brottas att bygga upp. Kanske har det att göra med efterkrigsutvecklingen då mycket av statsförvaltningen utgick från decentralisering och eget ansvar i tjänsteutförandet. Det var också relativt lyckosamt och myndigheterna åtnjöt ett högt relativt förtroende hos befolkningen.
• Svag ministerstyre: I Sverige får ett statsråd inte detaljstyra en myndighet. Myndigheterna lyder under Regeringen kollektivt och det finns väldigt lite en enskild minsiter kan besluta om. Enligt regeringsformen står det "Ingen myndighet, ej heller riksdagen eller kommuns beslutande organ, får bestämma, hur förvaltningsmyndighet skall i särskilt fall besluta i ärende som rör myndighetsutövning mot enskild eller mot kommun eller som rör tillämpning av lag". Förbudet mot ministerstyre har i Sverige anor från Frihetstiden (1718-1772) då kungens makt inskränks.
• Relativt litet regeringskansli: Internationellt sett har andra länder mer direktstyre av sina myndigheter från sina regeringskanslier. I och med Sveriges decentraliserade historia och utbredd lokal demokrati är inte regeringskansliet lika stor i förhållande till myndigheternas egna huvudkontor eller intresseorganisationer. Inte nog med att det svenska regeringskansliet är relativt litet, det har också relativt begränsade arbetsuppgifter och är i sig uppdelade i flera olika departement, som i sin tur kollektivt behöver arbeta med samordning kring breda politiska frågor.
• Välfärd byggd genom myndigheterna: Offentlig sektors utveckling i rehabiliteringsområdet har framgångsrikt skett genom den parallella utvecklingen av myndigheterna själva. Den raska utbyggnaden av den svenska välfärdsmodellen har i stort skett genom politiska landvinningar inom socialförsäkringen, arbetslöshetsförsäkring, och genom andra politiska omfördelningar av samhälleliga resurser. Politiska beslut har omsatts i handling genom myndigheternas verksamheter som i sin tur har förstärkt sina respektive positioner i det svenska samhället.
• Myten om den bästa välfärdsmodellen: Denna mytbildning är djupt inpräglat i det svenska undermedvetna och bekräftas ibland av jämförande listor mellan länder samt andras smickrande beundran. Detta är ett område vi gillar att vara bäst i, omhändertagandet av utsatta i samhället och det materiella stödet till ekonomiskt svaga grupper. Denna myt hindrar oss att ta in framsteg i andra länder och försvårar självkritik i det vi behöver vara kritiska i.
• Historia av minoritetsregeringar: Minoritetsregeringar har i Sverige varit mera normen än undantaget. Minoritetsregeringar har notoriskt svårt att genomföra övergripande reformer i sådant som är svårt eller tar lång tid, läs flera mandatperioder. Samma tendens finns i Holland där det finns ett samband mellan denna historia av många minoritetsregeringar och starka autonoma myndigheter.

Jag vill göra mig alldeles klar på en punkt. Jag är inte emot sektoriseringen. Den har ju en massa förtjänster, och starka sådana, som både fungerar och fungerar väl. Jag försöker däremot förstå den. Jag inser också att varje system har sina begränsningar och sina unika utvecklingsområden. I Sverige kan det vara så att den utbredda sektoriseringen beroende av ovannämnda strukturella förutsättningar har gått från att vara i det medvetna till att sjunka in i det omedvetna. Jag vill gärna lyfta fram det igen för just styrkorna med sektoriseringen gör att dess svagheter hamnar i skuggan. Sektoriseringen gör att vi inte ser eller förmår hantera problem som kräver utbredda tvärsektoriella lösningar.

Men om denna sektorisering är så endemisk i strukturen kanske det är dags att odla hopplöshet och indignation. Nej, det tror jag inte! Strukturen, tror jag, uppvägs framgångsrikt av en stark lokal samverkanskultur. Det svenska samhället har länge fungerat väl för att första linjens handläggare och chefer har tagit stort ansvar inför sina medborgare att hitta lösningar för sådant som är tvärsektoriellt. Detta ser jag evidens för varje dag och har själv upplevt det i mina år i den svenska statsförvaltningens tjänst. Vi satsar mycket på samverkan. Vidare har vi i Sverige en kultur av att gilla att vara överens. Vi gillar konsensus och ogillar konflikter, speciellt offentliga sådana. Jag tror i detta att det finns en ännu längre historia då vi var tvungna att odla tillit och förtroende till varandra för att det svenska samhället ska fungera. D.v.s. en samverkanskultur. Och det är från den samordningen och dess ansatser hämtar all sin kraft. Och den vill jag stödja, för den tror jag på, och jag tror att andra också tror på den.

Förändring efter samordning - där det betyder mest

Idag har jag varit på styrgruppsmöte för Samordningsteamet FNS, en fantastisk verksamhet som myndigheterna driver tillsammans, en verklig nav som fyller upp och fyller ut myndigheternas utbud. Det var ett riktigt, riktigt bra möte. Inte en bortkastad sekund någonstans. Av all den rika kommunikation vill jag dela med mig av något lite från mötet och något jag har saknat här på bloggen, nämligen röster från dem myndigheterna försöker stödja framåt.

Verksamhetsledare Annelie Sörengård och Samordningsteamet kom på att dela ut och samla in en enkät till deltagarna. Syftet med enkäten är att fånga upp förändring efter bara tre månader och känna av om man är på rätt spår samt att göra sig öppen för påverkan. Enkäten är anonyma så det var helt ok att dela med sig till styrgruppen och er.

Här följer ett axplock av rösterna på frågorna: 1) hur skulle du beskriva din förändring? 2) vilken betydelse har teamet/gruppen haft för dig?

- 1) Är inte lika rädd för att träffa nya människor, är mer pigg och glad. 2) [Teamet] är väldigt förstående och pressar inte en att göra saker man ej är bekväm med. [Gruppens betydelse är] ganska så stor då jag har svårt att träffa nya människor och är väldigt blyg och rädd av mig

- 1) Jag har blivit mycket starkare psykiskt och fysiskt. Har mer och klarare mål. 2) Personalen möter upp dag för dag och accepterar att man har en dålig dag. Men dom har alltid en positiv attityd och ger mycket stöd och uppmuntran.

- 1) Jag hoppas på att klara av en förändring och hålla fast vid den, och trivas! 2) Trevligt bemötande, gör att man får lite mer lust själv!

- 1) Mer öppen och lite mer villig att testa nya vägar att bli bättre på. 2) Att [teamet] är raka och ärliga i sitt sätt att behandla mig.

- 1) Att jag kommer upp överhuvudtaget hade det vart innan så hade jag aldrig kommit upp. 2) [Teamet] Bra, trevligt folk. Mycket skratt. [Gruppens betydelse] Träffa nya människor.

- 1) Min förändring har blivit stor. Har fått mycket hjälp inom det sociala och även att jag eventuellt ska börja på arbetsträning. 2) [Teamet] har hjälpt väldigt mycket. Jag har fått träna på min sociala fobi. Jag har även fått tillgång till AF som har hjälpt mig. [Gruppen] har haft stor betydelse. Har brutit min isolering och gett mig en viss vardagsrutin.

- 1) Blivit mer social, lärt mig gå upp på morgonen. 2) [Det är till hjälp för mig] att vara med i ett socialt sammanhang

- 1) Lite mer pratsam. 2) Träffat intressanta människor. Lite nya idéer.

- 1) Ingen kommentar. 2) [Teamet] Att hitta eventuellt praktikplatser, en förmåga att se och lösa problem på ett nytt sätt och möjlighet att få börja med någon form av fysisk aktivitet. [Gruppen] ger en möjlighet till social träning och få känna en gemenskap.

- 1) Rutinerna, fått vilja att motionera. 2) Personalen tar tid att lyssna, är intresserade och har ett pedagogiskt sätt.

Jag tycker att det är otroligt efter så kort tid, att åstadkomma så stora förändringar. Fortsatt lycka till och mycket, mycket bra jobbat!