Leutz lagar om integrerad rehabilitering (1)

Den verkliga meningen av begreppet "integrerad samverkan" är svårfångad. Kanske det det är bättre att vara mer specifik, det är ju samverkan i rehabiliteringsområdet som avses. Kanske då bättre att skriva "integrerad rehabilitering" för en mer tydlig förståelse? I England och USA finns omfattande forskningslitteratur och policyskrivningar kring begreppet "integrated care" och jag har funnit att det är användbart för att utveckla mina tankar kring konceptet integrerad samverkan. Vissa saker börjar redan klarna för mig. Konceptet betyder och kan betyda olika beroende på person. Det är viktigt att erkänna det direkt. Samsyn är kanske svårt men begreppets riktning är lättare att fånga. De flesta kan enas om att det är individcentrerat, den drar ihop tidigare fragmenterad och suboptimerade tjänster samman för att sikta på en signifikant förbättring av tjänsternas kvalité och brukares upplevelser av rehabilitering och stöd för att kunna närma sig exempelvis en arbetsmarknad eller högre mått av självständighet.

Internationell forskning inom samverkansområdet visar att det finns många olika sätt att utveckla samverkan i denna riktning. Där implementering av denna form av samverkan är välavvägd kan resultat och utfall av rehabilitering förbättras betydligt. Historien visar dock att det kan vara svårt att omvandla koncept som "integrerad samverkan" till en operativ verklighet. Många scheman eller manualstyrda tillvägagångssätt som har förespråkat och visat vägen för mer strukturell förändring mot mer och bättre rehabiliteringstjänster i samverkan har slutat att fungera. Forskningen kan klargöra framgångsfaktorer men har svårt att visa vilken organisering av samverkan som är mest effektiv i den lokalitet den ska verka i. Felet, tror jag, ligger i tänkandet/attityden att det handlar om en "manual". Ingen kan skriva denna manual utan man får prova sig fram då verkligheten är så specifikt lokalt, det är idiosynkront, till sin natur. I en komplex värld finns inga givna vägar för närsomhelst kan alla och allt påverka processen. Det är, i mitt tycke, inget att bli nedstämd för utan det är en "fact of life", det är givet. Det kan t.o.m. vara en möjlighet. Ingen låsning är så låst att det inte går att låsa upp. Om man inte kan ta sig igenom det, kan man alltid ta sig runt. Frågan handlar för mig om hur jag och de jag samarbetar med bäst kan förhålla oss till denna föränderliga omvärld, vilka förutsättningar som ger mest utrymme för lärande, planering och beslutsfattande, för att därefter skapa de bästa förutsättningarna för önskvärda resultat.

Verkligheten för att utveckla bättre samverkan är dock inte helt gränslös. Den amerikanske forskaren Walter Leutz skrev en beryktad vetenskaplig artikel 1999 i Milbank Quarterley efter mångåriga observationer inom rehabiliteringssamverkansområdet i Storbritannien och USA. Lagarna som han föreslog kan hjälpa mig och kanske oss tillsammans att förstå eller förklara några av betingelserna för samverkan och därmed sätta ramar runt det fenomen vi vill utveckla. I denna och några följande inlägg här på bloggen ska jag presentera dem. Ni kan också självmant leta upp dem på nätet genom denna länk och denna länk. De var urspungligen fem till antalet men utvidgades senare till sex st.

Lag 1
Det går att integrera en del av tjänsterna hela tiden, alla tjänsterna en del av tiden, men det går inte att integrera alla tjänster hela tiden
(You can integrate some of the services all of the time, all of the services some of the time, but you can’t integrate all of the services all of the time.)

Detta är en snygg omformulering av Abraham Lincolns diktum om politikens förhållande till medborgarna men det innehåller, enligt Leutz, ett viktigt budskap från forskningen: man måste designa ansatsen så att serviceanvändare med de mest komplexa behoven fångas upp. Denna lag är rätt så självklar. Utan att möta den relevanta behovsgruppen med en effektiv intervention kan det leda till ett oerhört slöseri med resurser. Leutz argumenterar att organisationerna måste välja. För exempel kan arbetsintensiva insatser sällan vara effektiva om individerna i störst behov inte med säkerhet kan ringas in. Det finns fortfarande mycket att göra i detta område för att få detta rätt. Och det förändras också med tiden. Just när man tror att man har fångat gruppen kan det leda till att andra grupper träder fram. 

Håll utkik efter nästa lag... i inläggen den kommande tiden...

Ökat värde genom integrering - jämfört med bara samordning

En av de stora vinsterna med finansiell samordning är möjligheten för diverse och olika organisationer att skapa gemensamma mål och riktning för sitt lokala samarbete. Integrering av insatser, som ett alternativ till projektande, ett enklare samordningsarbete, ger nya möjligheter både för serviceanvändare, d.v.s. medborgare med behov av sammansatta rehabiliteringstjänster, och för organisationerna i sig.

Jag har haft hemskt kul på sista tiden. Fördjupar mig i situationen i England, policyskrivningar och forskning och evidens för den riktning som går förbi fragmentering, samordning - i riktning mot integrering av tjänster. I en vägledning från det brittiska hälsodepartementet, listas indikatorer som visar skillnader mellan samordnade tjänster och integrerade tjänster. Integrerade tjänster kan ge ökat värde på följande sätt, de kan:

• förändra identiteten eller framtoningen av välfärdstjänster
• ge positivare brukarrespons och mer lojalitet från handläggare och professionella
• säkra organisatorisk effektivitet som exempelvis genom samägda tjänster, integrerad ledning och styrning, stärkta innovationsprocesser samt skapandet av fast utrymme för nya framväxande mellanliggande roller
• definiera en klarare fokus för agerande som inkluderar tydligare ansvar för rapportering samtidigt som de nya tjänsterna är mindre känsliga för individuella organisationers interna bekymmer och begränsningar
• introducera mera robusta arrangemang för teamarbete och ledarskap som drar ihop sig och tar ansvar när det är tufft och svårt
• skapa nya möjligheter för nyinvestering i sådant som annars är svårt, exempelvis gemensam IT system
• öppna tillgång till nya källor för finansiering och stärkt ekonomiska förutsättningar
• ge en större kapacitet för att stödja och förhandla mer kraftfullt utifrån serviceanvändarnas perspektiv gentemot oförstående utomstående som inspektörer eller policyskapare från långt håll

Är någon eller några av dessa fördelar behövda där du är eller där du arbetar såsom det är idag? Kan ni tänka ut fler fördelar/skillnader? Detta tror jag är en viktig uppgift för alla inblandade, chefer och beslutsfattare såklart men även första linjens handläggare och professionella och inte minst medborgare/brukare och deras anhöriga. Jag själv blir klart inspirerad och hittar mer kraft. Tror att det är ytterst är viktig att ha serviceanvändarnas perspektiv närmare i all planering framöver. Mer tydlighet angående fördelarna för serviceanvändarna och genom dem samtidigt för organisationerna kan ge en kraftfull påverkan på olika nivåer av planering, på teamarbete och på professionellas mönster av beteende.

Integrerad samverkan, eller kanske bättre, integrerade rehabiliteringstjänster, handlar alltså om att göra rätt saker för den lokala befolkningen, inte det slaviska förföljandet efter den senaste policytrenden. Att det är svårt att förverkliga i praktiken bör inte tygla engagemanget men det ökar värdet av den förra amerikanske presidenten Reagans uttalande om de allra farligaste nio ord i det engelska språket: "I'm from the government and I'm here to help".

Anagram av samordning

Har nyss inhandlat en rolig ordleksapp till ifönen. Inom "samordning" ryms följande ord:

ordningsam (10)
dominans (8)
garnison (8)
grandios (8)
ignorans (8)
organism (8)
ringdans (8)
diagnos (7)
grodsim (7)
nosring (7)
omringa (7)
orgiasm (7)
signora (7)
adonis (6)
mognad (6)
nimrod (6)
orgasm (6)
randig (6)
romans (6)
sinnad (6)
amorin (6)

Speciellt kul och potentiellt användbart att ringdans, ordningsam, mognad och romans finns inom samordning. De är bra ord att ha. I "samordningen" kommer fler bra ord fram:

ordningsman (11)
minnesgod (9)
mogendans (9)
designa (7)
sanning (7)

Jag kommer att ha helt andra associationer av ordet "mogendans" från och med nu. Och så leker jag fram:

nosringdamen (12), som kanske säger mycket vagt och diffust om målgruppen (nej inte alls)
en sandig norm (12), som jag inte associerar till något alls men är glad att alla bokstäver går åt
en norm (6), säger något viktigt om vad det är samordningsarbete egentligen hämtar kraft ifrån

Undrar vilka ord vi får ut av "sektorisering", "renodlingssträvanden" och "kedjebrevsekonomi"?

PS. På engelska blir "samordning":

Integrerad samverkan (5) - i Torbay, England

Rörelsen mot integrering av samverkan, av organisationers tjänster till individer med komplexa behov, är inte något som bara finns i Sverige. Kort före jul hade jag och Ola Wiktorson från SF Sörmland, ett givande möte med en direktör från Storbritanniens hälsodepartement som hade ett centralt uppdrag att främja mer integrerad samverkan i södra England. Han berättade att i England finns en uttalad ambition att politiskt lösa en del av finanskrisen med att öka ansträngningarna att få till mer integrerad samverkan lokalt. Politiskt så menar man i England att landet inte längre har råd att fortsättningsvis slösa resurser i de olika stuprören. Integrerad samverkan är en centrral del i en politik för både effektiviseringar och besparingar samtidigt som utfallen kan förbättras för medborgare. Direktören var väldigt intresserad av att höra om samordningsförbunden i Sverige för man håller på att genomföra något liknande i England. Eller rättare sagt har man gjort något jämförbart tidigare (deras LSP - Local Strategic Partnerships) men att man nu vill skapa en större tydlighet och riktning mot mer integrerad verksamhet genom Health and Well-Being Boards.

Jag frågade om goda exempel av integrerad samverkan i England och då nämnde direktören Torbay i Sydvästra England. Torbay känner jag väl till som stad då jag hade bott där som grabb så jag blev naturligtvis personligt intresserad av att veta mera om vad de har gjort, vilka lärdomar de har dragit och om det finns utvärdering och resultat av nyorganiseringen. Torbay är för övrigt också staden där Fawlty Towers (Pang i bygget) spelades in men jag tror inte John Cleeses rollfigur har någon roll att spela i  denna berättelse. Snarare spelar hans antites huvudrollen i denna historia.

I Torbay har man, enligt utvärdering genom The King's Fund 2011 av Peter Thistlethwaite från Exeter universitet, åstadkommit ett mycket gott exempel på integrerad samverkan. Detta har man gjort främst inom området vård och omsorg för äldre i kommunen. Integreringen rör främst motsvarigheten till kommun och landsting men regionen har en lång historia av samverkanstänkande. Mest intressant tycker jag är själva berättelsen och hur den innehåller värdefulla komponenter som både tangerar vunna erfarenheter här men också pekar framåt med nya insikter. Berättelsen om Torbays integrerade sanverkan börjar i småskalighet och slutar i systemvid förändring. Centralt för samarbetet i Torbay var förankringen runt personan "Mrs Smith", en fiktivanvändare av hälso-, sjukvård och sociala tjänster. Berättelsen om "Mrs Smith" höll myndigheterna på spåret. "Mrs Smith" skapades gemensamt och blev en gemensam symbol för den nya organiseringen. Välfärdskonsumenterna fick därigenom en galjonsfigur och en verklig central position i utformningen av tjänsterna. Torbay utgick från individens behov, inte den tomma retoriken om "individen i centrum".

Rent tjänstemässigt var etableringen av integrerade hälso- och socialvårdsteam och poolande av budgetar verkligen främjande för utvecklingen av en rad mellanliggande tjänster, tjänster som tidigare gavs splittrat och godtyckligt och inte upplevdes särskilt effektiva. Teamen arbetade mycket nära de ordinarie verksamheterna för att ge vård och stöd till äldre i behov och för att hjälpa dem att leva självständigt. Introduktionen av särskilda hälso- och socialvårdskoordinatorer var därefter en viktig innovation för att fullt ut utyttja bidragen från alla teammedlemmar och dess organisationer.

Resultaten är imponerande. En tredjedels minskning av vårdplatser, låga tal av akutintag för de över 65 år och minimalt antal förseningar i övergången mellan ansvariga vårdmyndigheter är några av de mest synliga resultaten. Färre har behövt ta plats i vårdhem och gruppboenden, och det finns en korresponderande ökning av äldre som använder hemtjänst där en viss del t.o.m. används i förebyggande syfte. Vidare har integreringen uppmärksammats av en central kvalitetskommission positivt.

Torbays berättelse understryker två viktiga saker som ofta både sägs och inte sägs, men tål att sägas igen: a) Det behövs tid och tålamod för att utveckla integrerad samverkan och, b) rollen som tas av lokala ledare är avgörande för utvecklingen. Berättelsen tar också upp stabilitet i organisationerna och kontinuitet i ledarskapet som viktiga komponenter. Vissa saker i berättelsen sticker ut och imponerar särskilt (på mig). Exempelvis organiserar man kvartalsvisa seminarier där cirka 200 personer från personalen kommer för att ge feedback på processen och för att påverka den gemensamma ledningen. Ledningen svarade inom en vecka till alla. Processen ledde till att integreringsarbetet var transparent och att personalen hade tillgång till de som ledde förändringsarbetet. Vidare jobbade man även parallellt med idéer och reflektioner av förändringsprocessen, ofta med stöd av forskare och centrala tjänstemän. Exempelvis har man utvecklat en tydlig vokabulär som skiljer ut faserna autonomi från samordning och slutligen till integrering. Jag rekommenderar alla som är intresserade att ladda hem rapporten. Den är verkligen inspirerande och det finns mycket mer i den än jag kan få plats med här.

Tre lärdomar och en reflektion:

1. Att förändra tjänster i denna riktning i offentlig sektor tar tid och kräver ståndaktighet från lokala ledare för att ta sig förbi hinder och att ta sig an utmaningar
2. Att leverera riktiga resultat kommer an på att arbeta på flera fronter samtidigt, samtidigt som man är trogen visionen om att förbättra tjänsterna för "Mrs Smith"
3. Förbättringarna berodde mer på beteendet från lokala ledare än från centrala beställare, mer p.g.a. engagemanget från ledarskapet och viljan till att bidra till göra en skillnad än den politiska inverkan av att främja konkurrens och individens vårdvalsmöjligheter 

Och en reflektion. Integrerad samverkan är kanske inte ett undantag. Exemplen med Södertälje, Sala och nu Torbay visar en ny norm som håller på att bildas, ja, faktiskt den finns redan. Dessa inledande tre exempel är bara början...