Tecken på bättre utvärdering av integrerad samverkan (3)

Vi har kommit till tredje delen av denna serie av fyra inlägg om hur en ansats för utvärdering av integrerad samverkan kan skapas. Jag är ute efter tecken på förändring snarare än konkreta steg. Jag hoppas att ni ser skillnaden. Jag utgår från att förändring sker hela tiden och den är till största del oförutsägbar. Den händer vare sig vi kan förstå den eller inte. Då är det mer logiskt att söka tecken på förändring som verkar leda oss åt rätt håll än att på förhand staka ut vägen och söka konsensus för den. Att leta efter tecken gör att vägen framåt kan ta fler oväntade vändingar och paradoxalt göra att både mer momentum skapas och att vägen framåt är både mer anpasslig men det är också mer troligt att den lyckas. Vägen fram är sällan spikrak. Med steg, fördefinierade och överenskomna i nuet, blir vägen framåt visserligen rakare men mer avgränsat och vid minsta tuva är det lättare att tappa fattningen. Då är det lätt att gå vilse, det är också lätt att skapa risk för ett misslyckande, och att därmed tappa fart.

Nåväl. Utvärdering av samverkan är svårt. Mycket för att samverkan kan vara så många olika saker. I min värld finns inte samverkan, inte i sig, för sig själv. Samverkan är alltid i förhållande till något. Samverkan för rehabilitering, samverkan för att skapa arbete, samverkan för något vad som helst. Prepositionen är viktig. Den anger sammanhang och rymd. Det är samma med känslor. Det går inte att känna bara sorg eller glädje, utan det är alltid sorg om något och glädje för något, i förhållande till något. Det är kontextuellt och specifikt. Det är socialt, i en värld, i en kropp.

Däremot, tror jag, att ansatsen om utvärdering av integrerad samverkan lova mer. Här är det som samverkan förhåller till på väg att definieras mer tydligt. Det är en strategi - en strategi som söker långsiktighet och stabila former som rymmer möjlighet till ständig anpassning och lärande. Det är ett fördjupat tillstånd rent kulturellt och strukturellt - jämfört med tidigare har det som det samverkas kring fördjupats med fler och bättre relationer, ett gemensamt språk och synsätt men också strukturer där det finns hög tilltro till och större delaktighet. Förutsättningarna för den samverkan vi behöver har förändrats och konsekvenserna är synliga eller anade, uttalade och socialt närvarande. För det tredje har integrerad samverkan en norm, en gemensamt antagen organiserande princip som utgår från individens behov. Det är individen som samverkan är till för och individen bär på lösningen som de som samverkar vill vara med att stödja.

Hittills har jag tagit upp två tecken som kanske kan säga oss att vi rör oss mot en lyckosam utvärderingsansats. Det första var att forma en ramberättelse om integerad samverkan. Det andra var att jobba fram indikatorer, sådant som vi tror blir annorlunda om vi lyckas med strategin. Nu är vi framme vid det tredje tecknet.

Tecken nummer tre: Vi introducerar och implementerar verktyg som fångar individens perspektiv på förändring

Om vi menar allvar med att individens behov är den organiserande principen för de samverkansinsatser som utförs, då är det logiskt att tjänsteleverantörena behöver ha verktyg och mått som på ett effektivt och enkelt sätt fångar individens perspektiv på den önskade förändringen och uppföljningen av den. Som tur är finns det flera som tänker i denna riktning. I USA, Norge och i delar av Sverige finns det en rörelse mot FIT (Feedback Informed Treatment) och KOR (Klient- och resultatstyrt praksis). Det finns en stor växande "community" vid Center for Clinical Excellence. Verktyg som SRS och ORS sprids och används. Dessa mått har nyligen fått statligt stöd som evidensbeaserad metod i USA. Även SKL här hemma har uppmärksammat måtten inom ramen för programmet för evidensbaserad praktik. Det är på gång och är väldigt lovande.

Ett tecken skulle vara en systematisk kartläggning av mått som på olika sätt fångar individens perspektiv på förändring, utifrån sina egna ramar och verkligheter. Ett vanligt "fel" som myndigheter gör är att det är dem som själva definierar utfallet som är önskad. Jag tror det kan vara värt att till detta även söka vad individens önskade utfall är och inkorporera det i myndighetens arbete. Ja till och med sätta det väldigt högt, kanske högre än sina egna mål.

För att veta att vi har individen med oss behöver vi veta om det finns en fungerande arbetsallians. Vi vet av mycket forskning att arbetsallians, oavsett metod, modell eller arbetssätt är den viktigaste faktorn för samarbetet mellan individ och myndighet. Vi vet också att bemötande är avgörande om vi lyckas kommunicera med varandra och stödja den rehabilitering och riktningen av den som vi alla önskar.

Eftersom det tar tid att implementera uppföljningsverktyg är det förmodligen en bra idé att kartlägga och undersöka de olika måtten och instrument som finns på marknaden. SRS/ORS är bara ett exempel. Det finns fler. En idé är att söka dem. Att påbörja detta arbete skulle kunna vara ett tecken.

Tecken på bättre utvärdering av integrerad samverkan (2)

I den första av fyra inlägg angående en ansats eller strategi att utvärdera integrerad samverkan tog jag upp vikten av att hitta/bygga upp en ramberättelse, något som förklarar resan dit, vad det gör för skillnad och effekter som vi hoppas uppnå med stöd av ett nytt tänkande. Nästa tecken som visar att vi är på väg till en bättre utvärderingsansats är att jobba fram gemensamma indikatorer så att det går att värdera huruvida vi lyckas med den integrerade samordningsansatsen.

Tecken nummer två: Vi arbetar fram indikatorer på integrerad samverkan

I en nyligen genomförd extern medbedömning av tre samordningsteam (tre gemensamt drivna verksamheter mellan AF, FK, kommun och landsting) i Norra Västmanland, rekommenderar professor Berth Danermark och doktoranden Ulrika Englund att det tas fram "mätbara indikatorer på utvecklingen av integrerad samverkan". Liknande rekommendationer föreslås även i England, särskilt då utifrån vilka fördelarna är för befolkningen, både hur de upplevs av serviceanvändare och deras närmaste/anhöriga. En gemensam nämnare för integrerad samverkansansatser är betoningen på individens behov som den organiserande principen. Då är det naturligt att även i utvärderingsarbetet ge individens behov, och dess upplevelse av förändring i bemötande och tjänsterna som erbjuds av samhällets aktörer, en avgörande och central roll. Är individen och deras närmaste/anhöriga nöjda med bemötandet? Är behoven uppfyllda? Vems utfall är det som räknas - individens eller samhällets? Det är alltså ur individernas perspektiv samhället får svar i vilken mån de integrerade ansträngningarna lyckas.

Det engelska materialet är dessutom tydliga med hur utvärderingen ska användas. Det är inte primärt för kontroll och inspektion. Det är betoning på lärande. Utvärdering ska användas i proaktivt syfte för att förbättra och anpassa de lokala tjänsternas utformning och utveckling. Den gemensamma utvärderingsansats som har bildats mellan Norra Västmanlands Samordningsförbund, Samordningsförbundet Östra Östergötland och Samordningsförbundet Botkyrka/Huddinge/Salem ger också nya möjligheter att aggregera och jämföra lärande mellan tre olika regioner i landet. Således kan även datan som byggs upp extrapoleras till en meta nivå som i sin tur har potentialen att ytterligare förstärka lärandet.

Så om vi har en liknande strategisk ansats (integrerad samverkan), kan vi tillsammans jobba fram liknande indikatorer? Jag tror att det är möjligt och det tror vår arbetsgrupp. Först kommer ramberättelsen och ur detta arbete kan det komma indikatorer. I det engelska materialet finns en del inspirerande skiljelinjer mellan enklare samordningsprocesser och mer fördjupade integrerade ansatser. I en vägledning för integrerad samverkan från det engelska hälsodepartementet från 2008 har man försökt förtydliga skillnaderna och vad man såg skulle kunna öka värdet inte bara för serviceanvändarna (även om mycket fokus finns där), utan även för aktörerna och den lokala välfärden som helhet (se sid. 35 och översättningen i ett tidigare inlägg här på Samordningsbloggen, jan 2012). Frågan är: kan vi använda oss av dessa siktade skillnader som grund för indikatorerna och stämma i vilken mån vi lokalt lyckas med dem? Här är listan: I vilken mån lyckas vi,

- förändra identiteten av välfärdstjänsterna? En plattform, ett integrerat team eller en gemensam kärnverksamhet i samverkan borde ge bättre kännedom, bättre slagkraft och högre engagemang från det omkringliggande samhället.

- ge en positivare respons från serviceanvändarna? Långsiktiga insatser med anpassning efter individers behov borde ge bättre utfall än kortvariga insatser med myndighetsbestämda metoder och ramar.

- få en högre lojalitet från professionella i det integrerade arbetet? Kortvariga insatser i plural är svåra att hålla reda på och riskerar minska engagemang från professionella. Integrerade insatser borde ge möjlighet för professionella att engagera sig och därmed öka lojaliteten för insatserna och det integrerade arbetet.

- få en effektivare ledning av samverkansinsatser? Istället för många projekt med haltande styrgruppsarbete och oklara mandat kan vi få en tydligare ledning med högre insatser, proffsig styrning och bättre använd tid

- bättre innovationsprocesser? Går det att bygga upp ordentliga kuvöser för nytänkande, analyser och kartläggningar med stöd av integrerade ansatser som samtidigt är långsiktiga och strategiska i sitt arbete?

- få fastare utrymme för mellanliggande tjänster? I projektsamhället kan aldrig mellanliggande tjänster som projektmedarbetare, samordnare, lotsar och koordinatorer få vettiga arbetsvillkor eller en bra förankring. I en integrerad strategi bör antalet mellanliggande roller som är tillsvidare tjänster öka och därmed skapa bättre kapacitet och kompetens för att förankra och utveckla tjänster för individer med samordnade behov.

- klarare fokus och tydligare ansvar för det gemensamma arbetet? Med en uttalad strategi följer att fokus blir klarare och att ansvar kan utkrävas både från befolkning, professionella och ansvariga politiker/chefer.

- få ökad motståndskraft för förändringar i omvärlden och för faktorer utanför den lokala kontrollen? Samverkansarbete, har vi lärt oss, är otroligt känsligt för förändringar i omvärlden. Ny regelverk, nya chefer/ledning, nya ekonomiska konjunkturer, ny kunskap - allt påverkar hur samverkan runt lösningar av komplexa problem organiseras. Istället för ad hoc lösningar, korta projekt, kan integrerade ansatser ställa om snabbare och anpassa sig till förändringar samtidigt som den bärande filosofin är intakt? Jag tror det.

- jobba med sådant vi inte kunde förut? Exempelvis gemensam IT system, dokumentsystem, sekretesspolicy och andra policyn har svårt för att slå rot när vi arbetar kortsiktigt ihop. Även arbete med gemensam strategisk kompetensförsörjning hör till. Kan integrerat arbete leda till nya möjligheter?

- ge ökad och enklare tillgång till varandras resurser? I en mer integrerad organisering av välfärden bör relationerna mellan myndigheter leda till bättre strukturer för samverkan som enklare gör det möjligt att utbyta tjänster hos varandra.

- ge tillgång till nya eller säkrare finansieringskällor? I det engelska materialet tror man att finansieringen kommer att underlättas. Kanske kan integreringen leda till att ordinarie resurser tillsätts i större omfattning till stöd för samverkansarbetet. Likaså kanske kan andra typer av projektmedel användas mer effektivt i en integrerad ansats som grund.

- ge ökade möjligheter för brukare att forma och utvärdera tjänsterna? Att hitta stabila former för brukarpåverkan och förmedlingen av den till beslutsfattare är en avgörande ny kapacitet som tar tid att bygga upp.

En idé som vi odlar i vår arbetsgrupp är att forma ett validerat mätinstrument för integrerad samverkan. Med utgångspunkt med vår förbundsgemensamma ansats och med en forskargrupp som stöd i arbetet ser inte detta ut som omöjlighet. Vad tror ni om det? Kan ett tecken på att vi rör oss framåt vara att det har jobbats fram något i denna riktning?